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经肛三联术治疗Ⅲ度直肠脱垂15例临床体会
目的探讨经肛三联术（即直肠粘膜柱状排列结扎术 直肠周围间隙注射术 肛门环缩术）治疗Ⅲ度直肠脱垂的临床效果。方法对我院年至年四年间采用经肛三联术治疗Ⅲ度直肠脱垂的15例患者进行回顾性分析。结果15例患者全部治愈，无一例复发，疗效满意。结论经肛三联术治疗直肠脱垂创伤小、痛苦少、疗效确切、并发症少、无后遗症，是一种微创、无痛、安全可靠的术式，值得临床推广。
三联术；直肠粘膜柱状排列结扎；直肠周围间隙注射；肛门环缩术；直肠脱
直肠脱垂是指直肠粘膜层或全层向下移位，脱出肛外的一种慢性疾病。Ⅲ度直肠脱垂是直肠脱垂最严重的一种，又叫完全脱垂。脱出包括肛管、直肠甚至部分乙状结肠，肛门括约肌功能受损，伴有不完全性或完全性肛门失禁。该病病程长，可达数十年，患者痛苦较大，严重影响工作和生活。在年至年采用经肛三联术治疗15例Ⅲ度直肠脱垂的患者，取得了满意的疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料全部患者均为院治疗患者，其中男9例、女6例，年龄为18~62岁。病程10~30年。脱出长度最短10cm、最长15cm。根据年全国肛肠会议（衡水）直肠脱垂分度标准15例均为Ⅲ度直肠脱垂。
1.2治疗方法
1.2.1直肠粘膜柱状排列结扎术加消痔灵点状注射术。骶管麻醉或硬膜外麻醉后，患者左侧卧位，嘱用力加腹压，使直肠尽量脱出。自近端开始,于截石位1、5、9时分别作三组直肠粘膜柱状排列结扎至齿线上1.5cm处，结扎深度可略带部分肌层，并于结扎基底及残端点状注射1:1消痔灵，还纳脱出肠管，如有松弛处，可再行结扎缝合，注意结扎点间适当保持正常粘膜。缝合线可用肠线、可吸收线，也可用丝线。
1.2.2直肠周围间隙注射术重新严格消毒肛周及肛管，更换器械敷料，再行手术。术者用腰穿针于左右两侧距肛缘1.5cm处进针，另食指伸入直肠内引导，针尖刺入皮肤、皮下组织、坐骨直肠间隙，进针5cm遇阻力即为肛提肌，突破有落空感后进入骨盆直肠间隙，直肠内食指可触及针尖，勿穿破肠壁，进针不能超过9cm，边退针边注入消痔灵至6cm处，每侧各注射约15~20ml。再同法注射直肠后间隙。直肠前方严禁注射。
1.2.3肛门环缩术再次严格消毒肛周及肛管，于肛门前后距肛缘1.5cm处切开，切口大小0.5cm，以大弯血管钳穿入皮下，也可穿入内外括约肌之间，引入环缩管。环缩管选取输液器管（该管无菌性好，有弹性，粗细适度）为宜。两接头交叉，扎紧使肛门仅纳一食指，将接头转至皮下无切口处，缝合切口。
2结果
15例患者均痊愈出院。5例术后半年取管，取除后肛门周围形成瘢痕纤维环。所有患者随诊6个月至1年均无复发，未发现任何后遗症
3讨论
直肠脱垂是直肠粘膜或全层向下移位，可分为内脱垂和外脱垂。我们所说的直肠脱垂主要是指直肠外脱垂，按Gcahrs分为不完全脱垂（直肠粘膜脱垂）和完全脱垂（直肠全层脱垂）。完全脱垂临床上分为三度;Ⅰ度直肠壶腹内肠套叠，即隐性直肠脱垂。Ⅱ度为直肠全层脱出，无肛门括约肌功能异常，无肛门失禁。Ⅲ度直肠或部分乙状结肠及肛管脱出肛门外，肛门括约肌功能受损，伴不完全性或完全性肛门失禁[1]。直肠脱垂主要是由于盆底组织失去对直肠的支持固定作用，以致直肠粘膜层松弛，与肌层分离形成直肠滑动疝（Moschcowitz年提出）及肠套叠（Broden和Snellman年提出）[2]，进而直肠全层脱垂而发病。重度直肠脱垂（Ⅲ度）多见于老人和体弱营养不良的重体力劳动的青壮年，女多于男。[3]病程长，可达十几年甚至几十年，病症严重，脱出10cm以上，甚至可达15cm以上，常伴有肠粘膜的充血、水肿、溃疡、出血等临床表现，并发肛门括约肌功能障碍，有不完全性或完全性失禁。患者痛苦较大，严重影响工作和生活。本组15例均为重度（Ⅲ度）直肠脱垂。
目前国内外治疗重度直肠脱垂的方法很多，主要有经腹和经会阴两大类。经腹手术适用于重度直肠脱垂（脱出超过15cm以上）或其他手术方法失败的患者。缺点是手术复杂，副作用和并发症多。其中代表术式有Graham术{盆底修复术}、Orr手术、Ripstern手术、乙状结肠、直肠切除固定术等。[4]经会阴手术范围小、创伤轻，但复发率高。其代表术式有Delorme手术，会阴直、乙状结肠部分切除术等。[5]笔者在学习传统的治疗方法，并结合现代医学的理念，对15例Ⅲ度直肠脱垂（脱出不超过15cm）患者施行了经肛门三联术治疗，取得了很好的治疗效果。
三联术包括直肠粘膜柱状排列结扎术、直肠周围间隙注射术、肛门环缩术[6]三种术式。是公认的治疗直肠脱垂的标准术式。[7]其中直肠粘膜排列结扎，使松弛的直肠粘膜紧缩，同时注射消痔灵使粘膜、粘膜下层与肌层粘连，从而形成三道支撑阻止了粘膜的脱出进而也阻止了松弛黏膜对肌层的牵拉。直肠周围间隙注射，使直肠周围间隙产生了无菌性炎症而与周围组织粘连固定，进一步对整个直肠壁起到支撑。[8]肛门环缩术使松弛的肛门外口缩小，可以进一步对脱垂的肛管产生承脱作用，修正了重度脱垂引起的肛门括约肌松弛的缺陷。三种手术相辅相承，取长补短，比单一手术作用增强，效果更好。从根本上解决了直肠脱垂的发生。
在临床应用中，该术式需要注意以下几个方面：(1)直肠粘膜排列结扎以截石位1、5、9时为宜，注意避开3、7、11时母痔区，这样可以减少出血的几率。（2）结扎深度至粘膜下层，可带部分肌层。（3）排列结扎应形成三道均匀的纵行柱，柱状结扎间松弛粘膜可再加行结扎，但扎线间应保留至少0.5cm的正常粘膜。[9]（4）直肠周围间隙注射一定要由有经验的医师施行，不可盲目注射以免引起直肠壁坏死导致肠瘘等严重并发症。（5）直肠前切忌注射以免引起直肠阴道瘘。（6）肛门环缩管采取有弹性的输液管为好，以往使用的肠线、丝线因无弹性，易引起术后排便不畅，还容易过早断裂导致环缩失败。（7）环缩管一般6个月后考虑拔出，取出后形成的纤维瘢痕环可以起到紧缩肛门的作用。如无不适也可保留。（8）肛门环缩术较紧缩术更易施行，不易引起感染，远期效果相近，故环缩术更为适宜。
总之，经肛三联术创伤小、痛苦少、疗效确切、并发症少、无任何后遗症，是一种微创无痛、安全可靠的术式。符合现代医学的微创理念，适合在临床上推广应用。但本术式适用于脱出长度不超过15cm的重度（Ⅲ度）直肠脱垂，更严重的直肠脱垂患者还是建议行开腹手术治疗。另外经肛三联术的更远期疗效还有待于进一步考证。
参考文献
李春雨，张有生.实用肛门手术学[M].沈阳：辽宁科学科技出版社，：:—.
张东铭.大肠肛门局部解剖与手术学[M]..第2版.合肥：安徽科技技术出版社，:.
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黄乃健.中国肛肠病学[M].山东：山东科学技术出版社，：.
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陈萌，于永铎.改进的成人直肠脱垂经肛三联术的临床研究[J].结直肠肛门外科杂志，，15（4）：—.
胡伯虎.实用痔瘘学[M].北京：科学技术文献出版社，：－.
附图：双层注射+肛门环缩术
作者简介：
王连生
医院
手术室主任
医院手术室主任，学科带头人。中华中医药学会肛肠分会第六届理事会常务理事。中国医师协会中西医结合医师分会第一届肛肠病学专家委员会青年部委员。中医药高等教育学会临床教育研究会肛肠分会理事。世界中医药学会联合会固脱疗法研究专业委员会理事。从事临床工作二十年，业务扎实，经验丰富，成功治愈了各种复杂性肛瘘、高位肛周脓肿、环状混合痔、重度直肠脱垂、严重直肠前突等肛肠科疑难杂症。主持完成了肛肠科各种手术万余例，其中PPH、ECH、TST等千余例，在手术微创治疗方面有独到的见解和很深的造诣。曾多次参加国内相关的学术交流，并多次于国家级期刊《结直肠肛门外科学》《中西医结合外科学》《中国肛肠病杂志》等杂志发表论文及论著。
