肝脓肿
大纲要求
（1）发病机制
（2）病理特点
（3）临床表现
（4）诊断
（5）治疗
01发病机制1.细菌性肝脓肿指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。肝脏由于接受肝动脉和门静脉的双重血液供应，并通过胆道与肠道相通，故发生感染的机会很多。常见致病菌是大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属。病原菌侵入肝脏的途径：①胆道系统②门静脉系统③肝动脉④淋巴系统⑤肝外伤后继发感染
2.还有原因不明的肝脓肿，如隐源性肝脓肿，可能与肝内已存在的隐匿性病变有关。
3.阿米巴性肝脓肿是肠阿米巴病最常见的并发症，多见于温、热带地区。阿米巴滋养体经破损的肠壁小静脉或淋巴管进入肝脏，阻塞门静脉分支，造成肝组织缺血坏死，同时溶解肝组织。如得不到及时治疗，变性坏死的肝组织进一步溶解液化而形成肝脓肿。多位于肝右叶。慢性阿米巴性肝脓肿常合并细菌继发感染。
患者男性，33岁，高热，右上腹痛7天。B型超声波和CT检查提示肝脓肿，曾有胆道感染病史。引起该疾病的最可能原因是A：胆道化脓性感染
B：坏疽性阑尾炎
C：开放性肝损伤
D：右侧膈下脓肿
E：肝包虫病
解析：细菌性肝脓肿病原菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等。细菌主要从肠道经胆道上行感染，如胆石症、胆道蛔虫病并发化脓性胆管炎而侵入肝。细菌性肝脓肿病原菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等。细菌主要从肠道经胆道上行感染，如胆石症、胆道蛔虫病并发化脓性胆管炎而侵入肝。
答案：A
02
病理特点1.化脓性细菌入侵后，引起局部炎症改变，或形成单个或多个小脓肿。
2.经治疗，小脓肿多能吸收机化。如治疗无效，多个小脓肿可融合成一个或数个较大的脓肿。
3.由于肝血运丰富，在肝脓肿形成发展过程中，大量毒素被吸收后呈现较严重的毒血症状。医学教育网
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4.当脓肿进入慢性期，脓腔周围肉芽组织增生，纤维化，在临床上表现为毒血症状减轻或消失。肝脓肿可向膈下、腹腔或胸腔穿破引起严重并发症。
03
临床表现主要表现为：“大，肿，热，痛”
一句话：寒战、高热+肝区疼痛和肿大=肝脓肿
寒战高热是多为最早的症状也是最常见的症状。
肝区疼痛是由于肝脏肿大，肝被膜呈急性膨胀，肝区常出现持续性的钝痛。
乏力，食欲不振，恶心呕吐
体征：肝区压痛和肝大最常见。
肝脓肿的主要临床症状为A：恶心，呕吐
B：寒战，高热，肝肿大伴疼痛
C：局部皮肤凹陷性水肿
D：出现黄疸
E：可见右膈升高、运动受限
解析：
（1）寒战和高热：是最常见的早期症状，体温可高达39～40℃，一般为稽留热或弛张热，伴多汗，脉率增快。（2）肝区疼痛：由于肝大、肝包膜急性膨胀和炎性渗出物的局部刺激，多数病人出现肝区持续性胀痛或钝痛，有时可伴有右肩牵涉痛或胸痛。（3）消化道及全身症状：由于细菌毒素吸收及全身消耗，病人有乏力、食欲减退、恶心、呕吐；少数病人可有腹泻、腹胀及难以止住的呃逆等症状。病人常在短期内呈现严重病容。体征：最常见为肝区压痛和肝大，右下胸部和肝区有叩击痛。严重者可出现黄疸。
答案：B
04
诊断肝脓肿的诊断，需要结合以下几个方面：
第一，病史以及体征，在急性肠道或者胆道感染的患者中，突发寒战，高热，肝区疼痛，肝区局部的压痛和叩击痛，应高度怀疑本病的可能。
第二，实验室检查，血象中白细胞计数会明显升高，总数超过1万以上，中性粒细胞在百分之90以上，肝功能里面有可能会出现谷丙转氨酶，碱性磷酸酶升高。
第三，辅助检查，包括B超x线和CT，B超检查是诊断肝脓肿最方便，也是简单而又无痛苦的方法，可以大致的诊断出脓肿的位置大小。
患者男性，36岁，因急性阑尾炎入院，入院后拒绝手术，予以抗感染治疗后，出现寒战、高热，右上腹痛。体格检查：急性病容，巩膜黄疸，右上腹压痛，肝肿大，肝区叩击痛明显。实验室检查白细胞数20×/L，中性粒细胞比例0.90。B型超声波检查提示肝占位病变。该患者可能的诊断是A：原发性肝癌
B：继发性肝癌
C：阿米巴性肝脓肿
D：肝囊肿
E：细菌性肝脓肿
解析：
细菌性肝脓肿临床表现：通常继发于某种感染性先驱疾病，起病较急，主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大。体温常可高达39～40摄氏度，多表现为弛张热，伴有大量出汗、恶心、呕吐、食欲不振和周身乏力。肝区钝痛或胀痛多属持续性，有的可伴有右肩牵涉痛，右下胸及肝区叩击痛，肿大的肝有压痛；如脓肿在肝前下缘比较表浅部位时，可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛。。
答案：E
05
治疗1、抗生素治疗：肝脓肿致病菌往往为厌氧菌和需氧菌混合感染，所发需要早期大量应用广谱抗生素。疗程宜长。
2、经皮穿刺脓肿置管引流术：适合单个较大的脓肿。
3、切开引流适应证为：（1）胆源性肝脓肿（2）较大脓肿，快要破了或己经破了的。（3）位于肝左叶外的脓肿（4）慢性肝脓肿。
考点：多发的细菌性肝脓肿不适合手术。
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主治医师大纲复习计划消化内科学主治医师专业知识大纲共24节，本周复习梳理笔记计划如下
周一：肝脓肿
周二：急性胰腺炎（一）
周三：急性胰腺炎（二）
周四：慢性胰腺炎
周五：胰腺癌
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