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1、女性，80岁。3天来发现巩膜黄染、皮肤瘙痒，来院就诊。

(1)NOA为了解黄疸性质，下列检查项目中最有意义的是：

A.转氨酶水平

B.乙肝病毒标志物

C.DBil/TBil

D.AFP

(2)NOA为了解胆道是否有梗阻及梗阻部位，最简便的检查方法是：

A.B型超声

B.CT

C.MRI

D.ERCP

(3)NOA3天后患者突然高热，体温达39℃，WBC15.0x/L，此时最佳处理措施是：

A.加大抗生素用量

B.PTCD

C.MRCP

D.急诊手术引流

解析：

(1)C(2)A(3)B

(1)老年患者，突发黄疸，皮肤瘙痒，应考虑梗阻性黄疸。为明确黄疸性质，应测定结合胆红素（DBil)/总胆红素(TBil)比值。若DBil/TBil增高，提示梗阻性黄疸；若DBil/TBil降低提示溶血性黄疸；若DBil/TBil正常提示肝细胞性黄疸。转氨酶水平主要反映肝细胞受损情况。乙肝病毒标志物主要用于诊断乙型肝炎。AFP测定主要用于肝癌的诊断。

(2)为了解胆道是否有梗阻及梗阻部位，最简便的检查方法是肝胆B超(A)。CT、MRI虽然分辨率较B超高，但由于价格昂贵，一般不作为首选检查。ERCP为有创检查，也不作为首选。

(3)若患者寒战高热，白细胞计数显著增高，提示合并胆道感染，可行经皮肝穿刺胆管引流(PTCD）以解除胆道梗阻。因老年患者无痛性梗阻性黄疸以壶腹部癌最多见，且难以耐受大手术，故不答D。若不解除胆道梗阻，即使加大抗生素用量，治疗效果也不理想，故不答A。磁共振胆胰管造影(MRCP)只能用于诊断，不能用于治疗。

2、女性，43岁。1年来经常右上腹胀痛，有时出现黄疸、发热。外院发现胆总管扩张并有结石，行胆囊切除、胆总管探查术，取出结石一枚、术后3周经T管造影，结果显示：胆总管扩张，直径约5cm，腔内未见明显结石，肝内胆管未见扩张，十二指肠显影正常，胰管显影。

(1)NO93A此结果提示：

A.胆总管残余结石

B.胆总管下段肿瘤

C.正常胆道影像

D.先天性胆管扩张症

(2)NO94A下列进一步的治疗措施中，首选的是：

A.胆道镜取石

B.Whipple手术

C.肝外胆管切除、胆肠吻合术

D.拔除T管，继续观察

解析：

(1)D(2)C

(1)D胆总管直径正常为0.6~0.8cm，直径1.0cm称为胆总管扩张。患者T管造影示胆总管直径5cm，应诊断为先天性胆管扩张症，故答D而不是C。T管造影未见胆总管残余结石，也未见肿瘤，故不答AB。

(2)先天性胆管扩张症一经确诊应尽早手术，首选肝外胆管(胆总管）切除+胆肠Roux-en-Y吻合术。胆道镜取石常用于胆总管残余结石的治疗。Whipple手术常用于壶腹癌的治疗。拔除T管+继续观察是T管造影正常的处理方案。

3、NO62A女性，28岁。体检发现胆囊多发结石，最大直径0.6cm，无症状。应采取的处理措施是：

A.胆囊切除术

B.胆囊切开取石术

C.口服药物溶石

D.随访观察

解析：

D①无症状的胆囊结石无需预防性手术治疗，只需随访观察(D）。②胆囊结石数量多及结石直径≥2-3cm才需手术治疗，因为有一定的癌变率，故不答AB。口服药物溶石疗效差，不宜采用。

4、NO62A男性，65岁。患胆总管结石，手术切开胆总管探查、取石，并放置T管引流。术后T管造影发现仍有0.5cm残余结石。可经T管瘘管取出残余结石的最短时间是：

A.术后2周

B.术后4周

C.术后6周

D.术后8周

解析：

C注意：①9版《外科学》P:T管造影发现结石残留，应在术后4~8周行胆道镜检查和取石。②8版《外科学》P：T管造影发现结石残留，应在术后6周行胆道镜检查和取石。年真题答案为C，此处为教材改版数据更新，若按9版《外科学》数据，则选B。

5、女性，55岁。反复发作上腹痛并发热8年，近日再次发作。查体：T39℃，P次/分，BP/86mmHg，巩膜不黄，上腹压痛，轻度肌紧张，肝区叩痛。化验：Hbg/L，WBC13.8x/L，N86%，ALT86U/L，T-Bil28.5μmol/L。MRCP提示：左侧肝内胆管局限性扩张，其内可见多发低信号影，右侧肝内胆管及肝外胆管未见扩张，胆囊不大，肝左叶体积缩小。

(1)NA该患者的诊断是：

A.左肝脓肿

B.左肝癌

C.左肝内胆管结石、胆管炎

D.胆囊炎

(2)NO99A最佳的治疗方案是：

A.内镜下Oddi括约肌切开术

B.急行胆囊切除术

C.PTCD治疗

D.保守治疗后左半肝切除术

解析：

(1)C(2)D

(1)中年女性，反复发作上腹痛，病程长达8年，不可能诊断为肝脓肿、肝癌，故可首先排除答案AB。MRCP检查见胆囊不大，左侧肝内胆管局限性扩张，其内可见多发低信号影，说明病变部位不在胆囊而在肝内胆管，故答C而不是D。

(2)左肝内胆管结石反复并发感染，肝左叶萎缩，最有效的治疗方法是病肝切除(D)。内镜下Oddi括约肌切开术常用于治疗胆总管下端结石嵌顿。胆囊切除术常用于治疗胆囊结石。PTCD常用于术前减黄或置放胆管内支架。

6、NO63A男性，65岁。反复上腹部不适、轻度黄疸3个月，腹痛、黄疸加重伴高热2天。入院查体：T39.5℃，P次/分，BP75/50mmHg，右上腹压痛。腹部超声检查发现胆囊多发结石，胆总管直径1.5cm，胰头显示不清。血WBC15x/L.中性粒细胞90%。

该患者首选的治疗方法是：

A.大剂量抗生素抗感染后择期手术

B.全胃肠外营养后择期手术

C.大量输液抗休克同时尽早手术

D.应用血管收缩剂至血压正常后及早手术

解析：

C①患者有Reynolds五联征(腹痛、黄疸、高热、休克，缺乏中枢神经系统症状），白细胞总数和中性粒细胞比例增高，应诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)。B超示胆囊多发结石，胆总管直径增粗（1cm)，说明为胆石症所致，应大量输液抗休克同时尽早手术，以解除胆道梗阻。②)AOSC为外科危急重症，应急诊手术治疗，不宜择期手术，故不答AB。患者血压90/60mmlHg，P次/分，说明处于休克状态，应快速补液纠正休克，而不是应用血管收缩剂。休克患者早期使用血管收缩剂，将加重组织缺氧。

7、NO86A下列胆囊疾病中，与胆囊癌发病无关的是：

A.胆囊结石2cm

B.“瓷化”胆囊

C.胆囊腺瘤

D.胆囊胆固醇息肉

解析：

D①70%的胆囊癌与胆囊结石有关，胆囊癌合并胆囊结石是无结石的13.7倍，直径3cm的结石发病是1cm的10倍。②完全钙化的“瓷化”胆囊癌变率高达15%-60%(2版8年制《外科学》P)。③胆囊腺瘤癌变率约为1.5%。④胆囊胆固醇息肉不属于癌前病变，与胆囊癌无关（D）。

8、女，70岁。突发上腹痛12小时，伴寒战、发热。既往因十二指肠溃疡行胃大部切除毕Ⅱ式吻合术。查体：T39.5℃，P次/分，BP80/50mmHg，皮肤、巩膜黄染，右上腹及剑突下肌紧张，压痛、反跳痛（+)。血WBC16x/L。腹部B超示：胆总管扩张，下段受肠气影响观察不清。

该病人首选的手术方式是：

A.胆囊造瘘术

B.胆囊切除术

C.胆总管切开引流术

D.胆肠吻合术

解析：

C①胃大部切除术病人，由于迷走神经切断，术后胆囊蠕动较差，易发生胆石病。②病人寒战高热、腹痛、黄疸、休克(血压90/60mmHg)，此为Reynolds五联征(本例无神经精神症状）。病人B超示胆总管上段扩张，说明胆总管远端梗阻；且外周血白细胞计数增高，应诊断为急性梗阻性化脓性胆管炎，其首要治疗是解除胆道梗阻并引流，首选术式为胆总管切开引流术(C）。③胆囊造瘘术、胆囊切除术均不能完全解除胆道梗阻，故不答AB。胆肠吻合后易发生胆道逆行感染，目前少用。考点回归：

胆囊结石、胆总管结石、肝内胆管结石的比较

胆囊结石

胆总管结石

肝内胆管结石

病史

消化不良，右上腹不适

多在深夜急性发作

反复发作史

无典型表现

多有长期胆道病史

腹痛

右上腹绞痛

上腹或右上腹绞痛

肝区不适或闷痛

黄疸

一般无

波动性、中度黄疸

黄疸不明显

发热

低热

寒战高热

寒战高热

体征

胆囊区触痛及肌紧张

可能触及肿大的胆囊

剑突右下方触痛，肌紧张不明显

腹直肌右侧较紧

肝不对称性肿大，触痛

可误为肝炎或肝脓肿

粪便

正常

间歇性陶土便

正常

血AST

急性期增高，3-4天后下降

黄疸时增高、过后迅速降低

发作时可升高

B超

准确率约%，表现为胆囊内强回声团，随体位移动，后伴声影

诊断胆总管下端结石准确率约60%，表现为肝内外胆管扩张

诊断准确率约90%，可显示肝内结石及部位、肝内胆管扩张

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