解毒散瘀治肝痈
上海中医院中医内科蒋健编者按：
“正气内存，邪不可干”，故黄芪一味，于内补气扶正，正气足自然托毒外出，导以大黄泻热通腑，引以冬瓜仁、薏苡仁化湿排脓，合作无间，行云流水，内毒脓肿自然排诸于外。
古代中医除了有肝气、肝郁、肝阳、肝火、肝咳等常见肝病外，还有几种比较少见的肝病。比如：
1肝决：指瞳孔极度缩小，见《眼科捷径》（清代，不著撰人）。
2肝劳：指视力疲劳。《医学入门》：“读书针刺过度而（目）痛者，名曰肝劳，但须闭目调护。”
3肝胀：指胁下胀满，痛引少腹等症，多因肝经受寒所致。病名出自《灵枢·胀论》，可选用《圣济总录》之茱萸汤、《医醇滕义》之青阳汤治疗。
4肝积：见《难经》“肝之积，名曰肥气，在左胁下如覆杯，有头足，久不愈，令人发咳逆痎疟。”
5肝疳：因肝经受热所致，症见眼睛涩痒，摇头揉目，面色青黄，多汗，下痢频多。
6肝著：出自《金匮要略》，因肝脏气血郁滞导致胸胁痞闷不舒，甚或胀痛，用手按捺捶击稍舒。用旋复花汤治疗。
7肝痹：出自《内经》，指筋痹日久不愈，复感外邪，或恼怒伤肝、气机郁滞，致夜卧多惊，口渴多饮，小便频数，胁痛，腹部膨胀。
8肝痿：《医宗必读》“肝痿者，筋痿也。”
9肝痈：内痈之一。多由肝郁化火，气滞血瘀，聚而成痈；或由积湿成痰蕴蒸而成。
这里重点讨论肝痈的诊治。中医所谓的肝痈可能包括了肝脓疡、化脓性胆囊炎及胆管炎、肝包虫病等。肝脓疡有细菌性和阿米巴性之分，以前者多见于后者。但是实际上随着抗生素的普及，细菌性肝脓疡也变得罕见起来。相对而言，细菌性肝脓疡以胆源性为多见。肝脓疡急性起病时有寒战、高热、上腹疼痛。体症主要有肝肿大与显著的触痛，黄疸轻微。实验室检查包括周围血象中白细胞与中性粒细胞明显升高。结合B超与CT检查可以确诊。西医治疗用大剂量抗生素；对巨大的肝脓肿，或局部体征明显的，或抗生素无效的单个脓肿，可以考虑采用在B超引导下穿刺排脓，也可手术切开引流。
从中医角度来看，本病初起的局部症状是期门穴处隐痛，右胁胀痛，拒按，不能右侧卧，全身症状为发热、恶寒；继之，局部胀痛增剧，身热不退；如脓肿潰破，可见咳吐或下痢脓血，脓呈咖啡色而臭秽。中医治疗一般习惯采用分型辨证法。虽然如此，由于本病来势凶猛，在早期来求中医治疗的越来越少了，一般要到中、后期才来中医处求治。在这种情况下，笔者认为中医治疗可以分为两个阶段，早中期证属实热，可以采用大剂量清热解毒、化痰破瘀散结袪邪法；中后期邪恋正虚，可以采用托里消毒化脓、益气养阴的扶正祛邪法。兹举笔者所遭遇一例，介绍其治疗经过如下。
景男，74岁，年8月7日就诊。主诉：6月17日发高烧达41度左右，高热期间曾昏迷。医院就诊，CT检查确诊为肝脓肿。使用抗生素治疗后，热退出院。出院十余日又发热，再次住院两周，用抗生素后又热退出院。顷诊已经停用抗生素，除神疲乏力外，无发热恶寒、右胁疼痛与压痛，别无其它特殊不适，望之体质尚健，舌红，苔薄白，舌下静脉迂曲显露，脉洪大滑。病属肝痈，处在中后期，治疗宜采用益气扶正、托毒化脓、祛除余邪，以防复燃。大黄牡丹汤加减处方：黄芪50g，蒲公英60g，冬瓜仁30g，薏苡仁30g，桃仁12g，丹皮12g，生大黄5g。方中以大剂量黄芪补气托毒，大剂量蒲公英清热解毒。大黄牡丹汤泻热破瘀，散结消肿。治疗肺痈的苇茎汤有冬瓜仁和薏苡仁，治疗肠痈大黄牡丹汤有冬瓜仁，另一张可以治疗肠痈的方剂附子薏苡败酱散中也有薏苡仁，可见冬瓜仁、薏苡仁有化痰利湿排脓的作用；肝痈同肺痈、肠痈一样同属内痈，异病可同治。用大黄牡丹汤的大黄通腑泄热，使邪有出路；弃芒硝不用，防泄泻太甚而伤正气。先予4剂试用，以观动静。
二诊（8月11日）：服药后无特殊不适，大便干而不多。原方生大黄放心增为10g，7剂。
三诊（8月18日）：大便1日1次。原方再加金银花30g，连翘30g，七叶一枝花12g，紫花地丁15g，当归12g，乳香5g，没药5g，7剂。是诊，因见患者服上药并无不适，加之年事虽高而体质尚可，为求速效，分别加用了清热解毒和活血散瘀的两路药。
四诊（9月8日）：8月28日CT与B超复查示肝脓肿已基本消失。原方原封不动，服用七七四十九剂。
八诊（12月1日）：11月24日B超仅示有脂肪肝、肝囊肿，无肝脓肿。实验室检查AFP、CEA、CA等指标均为正常。无特殊不适，再予原方14剂。嘱服完此药后可以停药。
年4月20日让学生打电话随访。患者说自那以后脓肿已完全消散吸收，
无任何不适。
就本案来讲，随着患者自身免疫力的提高，脓肿也可能会逐步吸收。但即便如此，似乎也不能否定中药的辅助疗效，对缩短病程、防止复燃有一定的作用。
（图文编辑李威）
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