专家述评
引用信息
李天煜，蔡伟杰.重视肛痿诊治及预防中存在的几个重要问题[J].结直肠肛门外科，,25（5）：-.
重视肛痿诊治及预防中存在的几个重要问题*
李天煜1，2，蔡伟杰1
1广东医科大学外科学教研室广东东莞
2医院肛肠外科广东东莞
*东莞市社会科技发展项目（1，1，）；广东医科大学大学生创新创业训练计划项目（GD-MU）
李天煜
主任医师，医学博士，硕士研究生导师。广东医科大学外科学教研室副主任，兼任医院肛肠外科主任，广东医科大学教学督导。兼任全国中医药高等教育学会临床教育研究会肛肠分会常委，中华中医药学会肛肠专业委员会委员，中国医药教育协会肛肠专业委员会常委，中国抗癌协会会员，广东省中医药学会肛肠专业委员会常委，广东省保健协会肛肠分会副主任委员，东莞市中医学会肛肠专业委员会副主任委员，东莞市医学会结直肠肛门专业委员会委员，东莞市医疗事故鉴定专家。科研方向为结直肠癌的早期诊断及综合治疗，肿瘤的分子生物学及表观遗传学研究。主持各级科研课题20余项，发表论文40余篇。
肛瘘是直肠肛管与肛周皮肤间存在的异常通道，是常见的肛肠疾病之一。我国肛瘘发病率为1.7%～3.6%［1］，中青年男性好发，其中复杂性肛瘘又占5%～15%［2-3］。肛瘘一旦形成很难自愈，外科手术治疗是治愈肛瘘的唯一有效办法，但术后复发率较高，因而是一种难治的肛肠良性疾病［4-5］。术前准确地判断肛瘘的类型、瘘管位置、瘘管走向是治疗成功的保障，而目前肛瘘分类方法有多种，究竟哪一种分类方法更有助于治疗？肛瘘术式日新月异，许多治疗新方法包括微创技术不断涌现，LIFT术、直肠黏膜瓣推移术、生物蛋白胶封堵及肛瘘栓等新方法有何优缺点？还有一些肛瘘因患者合并克罗恩病等原因导致迁延不愈，对难治或不适合手术治疗的肛瘘患者其带瘘生存如何评价？在肛周脓肿手术过程中发现的肛瘘，是否需要同时处理？如何采取有效措施预防肛瘘产生与复发？这些都是肛瘘外科治疗中的难题，本文将结合目前肛瘘外科治疗新进展对肛瘘的诊治及预防中存在的几点问题进行述评，以期为临床规范诊疗提供参考。
1肛瘘的分类
近年来，在肛瘘的分类诊断方面有了很大的进展。肛瘘的分类法有多种，目前多用Parks法。根据瘘管与肛门括约肌的解剖关系分为［6］：（1）括约肌间肛瘘，约占70%，大部分为低位肛瘘，瘘管仅穿过了肛门内括约肌，位置比较低，内口多在齿状线部位，外口经常也只有一个，距肛门3～5cm；（2）经括约肌肛瘘，可以是低位或者是高位肛瘘，约占25%，瘘管穿过肛门内外括约肌，位置稍高，内口常在齿状线处，外口经常不止一个；（3）括约肌上肛瘘，比较少见，约占５%，为高位肛瘘，瘘管向上穿过肛提肌，达到肛管直肠环以上水平，然后向下经坐骨直肠窝穿透皮肤，内口多在齿状线处，外口距肛门较远，由于瘘管累及肛管直肠环，故治疗较困难，常需分期手术；（4）括约肌外肛瘘，最少见，约占1%，瘘管穿过肛提肌，直接与直肠相通，这种肛瘘多由克罗恩病、肠癌或者外伤所致，因此要注意处理原发灶。见图1。
另一种分类方法，将肛瘘分为单纯性肛瘘和复杂性肛瘘。单纯性肛瘘，只有一个内口、外口及瘘管，包括括约肌间肛瘘和涉及30%以下肛门外括约肌的经括约肌肛瘘。复杂性肛瘘，有2个以上瘘口和瘘管（含支管、盲管），瘘管可较长、弯曲，包括涉及30%以上外括约肌的经括约肌肛瘘以及括约肌上肛瘘、括约肌外肛瘘、马蹄形肛瘘。此外，合并炎症性肠病、放射性肠炎、恶性疾病、大便失禁、慢性腹泻相关性疾病以及女性会阴部发生的肛瘘也被认为属于复杂性肛瘘［7-8］。
临床上还常以瘘管位置将肛瘘分为低位肛瘘和高位肛瘘，低位肛瘘是指瘘道位于肛管外括约肌下三分之一处，高位肛瘘是指瘘道穿过外括约肌上三分之二处。
在各种分类方法中，Parks法是最基础的分类法，由于肛瘘手术的发展，将肛瘘分为低位瘘管或高位瘘管似乎更为实用，对进一步的临床治疗具有一定的指导意义［9］。
2影像学检查对准确诊断肛瘘至关重要
经过对肛瘘的症状、体征的全面了解及肛门指诊后，进一步行影像检查可判断肛瘘各管道的走向、范围，对诊断肛瘘有不可替代的价值。目前可用于肛瘘的影像学检查手段众多，包括瘘管造影、体表超声、腔内超声、肛门内镜超声、CT三维重建、MRI等，多种检查方法结合能提高诊断准确率以及治疗的成功率。此外，术前作结肠镜或直肠镜检查可排除溃疡性结肠炎、克罗恩病等。低位简单性肛瘘一般容易诊断，而对于复杂性肛瘘、高位肛瘘，行CT、MRI、瘘管造影检查具有较高的敏感性和特异性［7,10-11］。综合目前的研究成果，MRI被广泛认为是最适合的肛瘘诊断辅助检查，可以辨别肛瘘的完整性，效果优于CT，尤其是对于高位复杂性肛瘘的诊断推荐常规行MRI检查［9］。T1WI增强的MRI，能很好判断瘘管结构和病理状态，清楚显示肛瘘内口高低、主管及支管的走向，是临床诊断肛瘘的首选方法［12-13］。有研究报道在手术证实的67个肛瘘内口中，T1WIFS增强序列发现了其中61个，且在肛瘘分型评估中能起重要作用［14］。增强CT检查亦可以显示瘘管位置及走向，但效果略逊。二维或三维超声在使用或不用增强剂均对肛瘘的分类诊断有益，肛门内超声则可以指导肛瘘手术治疗，肛门内三维彩超检查可呈现立体图像，更加直观了解瘘管的分布及内外口的位置从而方便肛瘘手术［5,15］。
3肛瘘镜（VAAFT）检查治疗
年意大利E.Riboli医院PiercarloMeinero发明了肛瘘镜（video-assistedanalfistulatreatment，VAAFT）并首次应用于肛瘘治疗，用该方法治疗的72例患者全部痊愈，痛苦少，恢复快，且肛门括约肌得到保护［16］。肛瘘镜是一种“聪明”的镜子，能在直视下探明瘘管的走向分布，确定内口位置，进行镜下精细操作，如刨刮或刨剥瘘管、清创、电灼破坏瘘道，还可进行生物材料封堵治疗瘘管，进而用器械或皮瓣推移封闭内口和瘘管达到根治肛瘘目的，且不损伤肛门括约肌，保护了肛门功能，术后恢复快，是治疗肛瘘的优选术式［1,17-18］。VAAFT的出现使肛瘘的诊断和治疗又多了一个新工具，目前全球开展此技术方兴未艾。在有经验的操作者手中，肛瘘镜诊疗是一种合适的、便宜的、现成的方法［9］，利用腔镜技术达到治疗可视化，视野清晰，操作准确简单，引流到位，创面易于愈合，甚至可进行瘘管缝扎类似于LIFT手术，是一种保留括约肌的微创治疗肛瘘技术［19］。关闭大的或纤维化的内口是肛瘘治疗成功或失败的决定因素，Seow-en等［20］治疗21例肛瘘患者后认为VAAFT在识别瘘道和关闭内口方面很有价值。确保彻底的刮除术和引流术可以促进肛瘘愈合，有助于降低肛瘘的复发率。
4肛瘘的手术治疗
肛瘘很难自愈，且长期迁延不愈有癌变的可能，必须进行积极治疗，手术仍然是目前最主要的方法。治疗原则为对症治疗、处理好内口、旷置或完全根除瘘管、充分引流局部感染、保护括约肌功能、最小化复发率和大小便失禁风险等［9,21］。
正确辨认并处理内口，是治疗肛瘘的关键。有研究表明，肛瘘手术失败的最大原因是术后内口处理不当，其次是瘘管处理不彻底，也包括术后换药不规范及引流不畅，异物残留及误诊［22］等因素。处理主管的同时也不能忽视彻底清除支管的重要性。术后处理充分引流可以加快肛瘘愈合，而保护括约肌功能关系到手术的成败及患者的生活质量。
肛瘘虽然是良性疾病，但仍然会对患者的生活质量产生负面影响，如引起疼痛、社会卫生方面的不便，严重时甚至会导致脓毒血症。尽管处理肛瘘的方法有着悠久的历史和广泛的应用，但仍然是当今结肠直肠外科中最具挑战性和争议性的课题之一［7］。没有任何一种手术方法完全适合所有肛瘘患者，应根据患者具体病情、解剖情况、术者经验来决定术式［7］。
4.1肛瘘实、虚挂线术
肛瘘挂线术，有“实挂”与“虚挂”之分。前者以橡皮筋代刀，利用富有弹性的挂线紧力慢性勒开外括约肌深层以上的瘘管，边切边对局部组织纤维增生进行粘连固定处理，保护肛门括约肌功能，适用于高位肛瘘及肛隐窝感染肛瘘的治疗，避免因快速将括约肌勒断而肌肉回缩引起肛门失禁［23］。“虚挂”则用橡皮筋或粗丝线贯穿瘘管并不切割，从而起到引流作用。经过长期充分引流，使得局部炎症消散，达到治疗目的，目前中医外科使用最多。挂线一般术后7天左右脱落，“虚挂”拖线则于术后2周左右撤除。如挂线张力太大切割过快，脱落太早可能影响肛门控便功能，挂线脱落过迟可能引起瘢痕凹陷；拖线撤线过快，残留管壁炎症消散不彻底，愈后易复发，而撤线过慢易引起异物刺激管壁而纤维化，从而影响管腔闭合。相对于肛瘘切开术及切除术，挂实线及虚线具有较高的安全性容易为大多患者所授受，仍然是肛瘘治疗的主要方法。
4.2括约肌瘘管结扎术（LIFT）
括约肌瘘管结扎术（ligationoftheintersphinctericfistulatract，LIFT）是年由泰国Rojanasakul首次提出的一种保留括约肌的术式，从内外括约肌间入路，靠近内括约肌结扎切除部分括约肌间瘘管，彻底刮除瘘管内肉芽组织，并对外括约肌缺损进行缝合。单纯性和复杂性肛瘘均可采用LIFT术，该术式不损伤内外括约肌从而有效保护肛门功能，安全性更高，目前应用广泛。Kang等［24］应用LIFT治疗28例复杂性肛瘘患者，其中单纯经括约肌瘘19例、复杂经括约肌瘘9例，成功封堵瘘21例，中位愈合时间4周（范围3～7周），所有患者术后均无任何尿失禁症状，痛苦少，对于经括约肌肛瘘而言，LIFT是一种有效的保留括约肌的手术方法，并衍生许多改良术式［25-26］。保留括约肌术式治疗复杂性瘘管得到人们的重视，具有愈合率高与微侵入性的优点，无大小便失禁的风险，可以推测相关技术日后将广泛应用［27］。
4.3直肠黏膜瓣推移术
直肠黏膜瓣推移术是保留括约肌手术，包括刮除瘘管、内口缝合、转移正常的黏膜及黏膜下层覆盖封堵肛瘘内口，是治疗高位经括约肌肛瘘的金标准，对于复发性肛瘘也有良好效果［9］。Wright等［28］治疗53例LIFT失败后再接受手术的患者，大部分可以通过直肠黏膜瓣推移术治愈。Stremitzer等［29］在治疗9例直肠黏膜瓣推移术皮瓣破裂和瘘管复发的患者均获成功，发现重复直肠推进皮瓣手术是可行的，且再复发率低，术后大便失禁轻微。Jarrar等［30］用直肠黏膜瓣推移术治疗77例肛瘘患者后认为，对于复杂性肛瘘患者，直肠黏膜瓣推移术是一种较好的选择。
4.4肛瘘生物蛋白胶封堵结合清创治疗术及肛瘘栓（AFT）的应用
目前生物材料研发日新月异，并已应用于肛瘘临床治疗。医用生物蛋白胶是一种纤维蛋白，主要用于封闭伤口及止血，因其是从血液中提取，组织相容性好，无局部异物反应。生物蛋白胶封堵肛瘘是在肛瘘清创术后把生物蛋白胶注入瘘管进行封堵，收到良好效果。封堵后医用生物蛋白胶与清创后的瘘管壁接触时迅速形成凝块封闭组织创面，使其停止渗出及渗血，毛细血管再生从而促进瘘管愈合，具有无创伤、无痛苦、无肛门括约肌损伤特点［31］。肛瘘栓（analfistulaplug，AFT）是一种由美国CookMedicalIncorporated开发的非切开瘘管的肛瘘治疗方法。AFT是使用脱细胞真皮基质的锥形材料堵塞瘘管，操作方便，避免了肠内污物进入瘘道造成反复感染，将脓液引流至体外，缩短了愈合时间，降低了复发率，可能是治疗高位经括约肌肛周瘘的替代方法［9］。但也有观点认为此两种方法容易受多种因素如病因、复杂程度、瘘管长度和机械性肠道准备影响而效果欠佳［7］。Bondi等［32］治疗94例肛瘘发现肛瘘栓塞术后的复发率明显高于皮瓣修复术后的复发率。目前这两种治疗肛瘘的方法仍有争议，在进一步完善中。
4.5在肛周脓肿合并肛瘘时是否一期处理肛瘘
肛周脓肿常合并肛瘘，两者被认为是一个疾病的两个发展阶段［7］。那么，在行肛周脓肿手术时是否需探查肛瘘，甚至行肛瘘切开或挂线术呢？这一直是具有争议的话题。肛周脓肿时肛周一般充血水肿及炎症反应明显，视野模糊，内口不清，这时对瘘管进行过度探查、手术，很容易形成假道、引起医源性损害损伤肛门括约肌，风险高，患者可能要面临终生的大便失禁，生活质量下降。目前多项研究不建议行肛周脓肿一期根治术，进行包括脓肿切开排脓及处理肛瘘。可先行脓肿手术，必要时引流肛瘘，等待脓肿痊愈或好转，待水肿消失后二期行肛瘘手术，这样手术范围小损伤也小，虽然治疗时间较长，但安全性高［33］。此外，瘘道引流术可显著减少脓肿或瘘道的复发或持续，能减少重复手术［34］。另一种观点认为肛瘘手术不会损伤括约肌，建议对患有急性肛周脓肿的患者进行潜在瘘管寻找，若条件允许可同时进行肛瘘手术，这样可以避免二次手术痛苦，减轻经济负担［35］。其实一期或二期手术并无定式，要视具体情况而定，如内口明确与否、炎症范围大小等，要以患者获益为考量。当引流脓肿时不应过度探查，因为这可能导致医源性瘘管。大多数瘘管可以安全地打开，应该根据临床评估和肛门超声结果来决定瘘管是否可以打开。如果不能打开，则放置一个泄液线引流使炎症消退，待炎症消退就可以尝试手术［36］。鉴于肛周脓肿溃破形成肛瘘发生率高，故在肛周脓肿溃破前行脓肿切开引流术有助于减少肛瘘的发生。
4.6肛瘘患者的带瘘生存
肛瘘手术是为了治疗瘘管，提高生活质量，如手术创伤较大影响肛门括约肌的控便功能，可能引起大小便失禁。对于一些无手术条件患者、合并克罗恩病等难愈性复杂性肛瘘、手术获益评估不佳的病例，“带瘘生存”可作为一个原则加以选择，终生带瘘生存而不强求“治愈”，以免因术后大小便失禁等影响肛门正常功能或加重患者痛苦，从而影响生活质量［4］。但要注意长期带瘘生存可能会发生恶变，需要密切北京看白癜风那个医院最好北京看白癜风那个医院最好
