本文原载于《中华临床感染病杂志》年第2期

2型糖尿病患者由于免疫功能下降容易造成全身感染，细菌性肝脓肿是肝脏的严重感染性疾病，糖尿病是细菌性肝脓肿的重要易患因素[1]。多项研究证实，肺炎克雷伯菌目前已经成为细菌性肝脓肿的主要致病菌[2,3]。本研究回顾性分析医院住院的糖尿病继发肺炎克雷伯菌肝脓肿(Klebsiellapneumoniaeliverabscesses，KPLA)患者相关临床特点，并探讨其继发KPLA的可能危险因素，旨在为临床早期识别干预KPLA及改善预后提供有益的帮助。

1　资料与方法

1.1　研究对象

选取年10月至年4月在医院内分泌科、肝病科和肝胆外科收治住院的例2型糖尿病继发KPLA患者作为研究组，其中男80例，女52例，平均年龄(56±10)岁，糖尿病病程(10.4±2.0)年。所有研究对象均为首次发生肝脓肿患者。KPLA的入选标准：(1)B超或CT发现肝脓肿；(2)超声引导下穿刺抽出脓液或外科手术引流出脓液并经检查证实；(3)脓液培养或血培养证实肺炎克雷伯菌感染。排除标准：(1)结核或阿米巴性肝脓肿；(2)妊娠或哺乳期妇女；(3)其他原因引起的糖代谢紊乱；(4)合并肺、肾、心等功能严重异常者。按照年龄、性别、糖尿病病程等因素进行1∶1配对，纳入同期入院无严重心、肺、肝、肾功能不全及血液系统疾病，且B超影像学检查排除肝脓肿的例2型糖尿病患者作为对照组。全部病例均符合年WHO糖尿病诊断标准[4]。细菌性肝脓肿的诊断参照Foo等[5]在年相关研究中提出的诊断标准。所有病例的筛选均由高年资医师完成。

1.2　研究方法

分析两组患者的一般资料、主要临床表现、肝功能指标、入院随机血糖、糖化血红蛋白、血清白蛋白(Alb)、尿微量白蛋白、合并症及并发症等信息。

1.3　统计学方法

采用SPSS22.0软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，采用独立样本t检验；计数资料以例(百分数)表示，采用χ2检验。对2型糖尿病继发KPLA的危险因素采用多因素Logistic回归分析，P0.05为差异具有统计学意义。

2　结果

2.1　一般资料

例2型糖尿病继发KPLA组中例急性起病，有尿路感染34例(均为女性)，表现畏寒高热55例，恶心呕吐69例，右上腹痛61例，肝区肿大压痛65例，黄疸45例。单因素分析发现，2型糖尿病继发KPLA组患者合并尿路感染、胆道疾病的比例，入院随机血糖、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、丙氨酸转氨酶(ALT)水平高于对照组(P0.05或0.01)，但血清Alb水平低于对照组，差异亦具有统计学意义(P0.05)(表1)。

2.2　多因素Logistic回归分析

2型糖尿病并发KPLA的危险因素分析，胆道疾病(OR＝6.，95%CI1.～30.，P0.05)、入院随机血糖(OR＝4.，95%CI1.～18.，P0.05)、低白蛋白血症(OR＝4.，95%CI1.～21.，P0.01)、尿微量白蛋白(OR＝5.，95%CI1.～21.，P0.01)为2型糖尿病继发KPLA的可能危险因素(表2)。

2.3　治疗与转归

依据药敏试验结果使用三代头孢菌素或喹诺酮类＋甲硝唑5～7d，并根据临床症状、体征改善情况决定是否调整抗生素。脓肿液化成熟者行B超定位下脓肿细针穿刺吸引并置管引流术，甲硝唑冲洗脓腔。10例患者出现病情反复，体温下降后再次升高，调整抗生素为亚胺培南/西司他丁钠并适当延长疗程至2～3周。例患者获得痊愈，无明显并发症，恢复时间22d～3个月，2例病情恶化自动出院，3d后死亡。对照组所有患者经过控制血糖、改善机体营养状态、积极处理胆道疾病等，无1例继发KPLA。

3　讨论

2型糖尿病正日益成为危害我国人民健康的杀手，由于糖尿病导致的各种急慢性并发症，严重影响患者的生活质量，加重社会负担。近年来发现糖尿病是细菌性肝脓肿一个潜在的可控危险因素，糖尿病患者并发肝脓肿的危险性比非糖尿病患者增加3.6倍，且多为隐源性感染[6]。细菌性肝脓肿合并2型糖尿病者较不合并2型糖尿病者感染症状重。近年来，随着有创诊疗介入技术广泛应用和不合理、过度使用广谱抗菌药物，细菌性肝脓肿的病原学上，肺炎克雷伯菌逐渐成为2型糖尿病继发肝脓肿的主要致病菌[7]，取代了既往大肠埃希菌的地位[8,9,10]，其构成比甚至高达60%[11]。肺炎克雷伯菌为革兰阴性菌，需氧或兼性厌氧，是一种人畜共患病原菌，人是肺炎克雷伯菌的主要宿主，也是临床上最重要的条件致病菌，可引起全身多个系统感染。2型糖尿病继发KPLA是一种严重的肝脏感染，病情易恶化。肺炎克雷伯菌败血症常伴有2型糖尿病，占社区感染患者的44.4%[12,13,14,15]。2型糖尿病尤其是老年患者由于巨噬细胞吞噬功能减弱，白细胞趋化、粘附和吞噬能力下降，免疫球蛋白、补体等生成能力降低，利于细菌生长繁殖[16,17]，临床表现可不典型，导致延误诊断。肺炎克雷伯菌导致的肝脓肿使机体处于较严重的全身炎症反应，炎症因子分泌增多，NF-κB的分泌增多，增加胰岛素抵抗，进一步升高血糖，糖尿病和肝脓肿互为因果，形成恶性循环，因此应用胰岛素控制血糖达标是治疗2型糖尿病继发KPLA的基础。

肺炎克雷伯菌等致细菌性肝脓肿常系胆道疾病感染败血症病原菌经血行播散所致，有文献报道某些肝胆系统和结肠肿瘤可成为肝脓肿首发表现[18,19]。本研究发现观察组胆道疾病患病率明显高于对照组，多因素Logistic回归分析显示，胆道疾病可能是2型糖尿病继发KPLA的危险因素。从解剖学角度，肝脏有门静脉和肝动脉双重血液供应，并通过胆道和肠腔相通，因此易受感染[20]，由于糖尿病致机体免疫系统功能下降，血管内膜异常易使获得性肺炎克雷伯菌发生血源性播散[2]。正常情况下胆道系统是无菌的，不会出现感染症状，但在胆道疾病如各类胆囊、胆管结石、梗阻性黄疸时，胆道局部黏膜屏障功能损害，肺炎克雷伯菌这种肠道条件致病菌就可逆行进入胆管即细菌易位，在胆汁中继续滋生，造成胆道系统感染。文献报道糖尿病并肝脓肿患者更易感染肺炎克雷伯菌[5,8]，近年来由肺炎克雷伯菌等逆行感染而引起的细菌性肝脓肿明显增多[21]。所以2型糖尿病患者应该积极防治胆道疾病，一旦发生胆道感染出现腹痛、恶心呕吐、畏寒发热应尽早血培养，避免漏诊和延误病情。对于一般情况较差、合并高胆红素血症的患者，应适当放宽外科手术适应证，一旦发现脓肿积极介入或外科手术治疗，这与Lo等[22]观点一致。研究组糖化血红蛋白、ALT水平较对照组高，差异具有统计学意义，提示这些指标异常可能增加2型糖尿病继发KPLA的发生风险，这与相关报道一致[23]。但在多因素分析中却未发现糖化血红蛋白水平、ALT是糖尿病继发KPLA的危险因素，可能与本研究所有入组患者本身均为糖尿病，弱化了相关指标的生物统计学信息，也可能与本研究仅针对糖尿病继发肺炎克雷伯菌致肝脓肿特殊群体有关。本研究区别于既往研究之处在于纳入分析了入院随机血糖，经多因素Logistic回归分析提示入院随机血糖是糖尿病继发KPLA的可能危险因素。入院随机血糖升高提示患者处于应激性高血糖状态，肺炎克雷伯菌在高渗葡萄糖的组织中更易生长，更易形成革兰阴性杆菌性菌血症导致KPLA[24]，而2型糖尿病继发KPLA后感染炎症因子释放增多与机体应激性高血糖互为恶性循环加重病情，但入院随机血糖达到具体多少高值将导致2型糖尿病继发KPLA的发生仍有待更多的临床研究。通过多元逐步回归分析显示，血清Alb水平降低和尿微量白蛋白增高也是2型糖尿病继发KPLA的可能危险因素，糖尿病患者往往因病程长、血糖长期控制不佳合并高血压、血脂异常、尿酸增高、高同型半胱氨酸血症等多重因素损害肾小球血管内皮细胞及内膜基质导致尿白蛋白流失，引起低白蛋白血症，致使机体营养状态不佳、免疫功能下降，增加泌尿道感染发生风险，使尿路感染成为糖尿病的常见并发症之一[25]，同时，尿路感染又是糖尿病血糖升高的重要诱因[26]，提示积极干预糖尿病肾脏微血管病变减少蛋白尿，纠正低白蛋白血症、保护肾脏功能对降低KPLA发生风险，有助于改善疾病转归。

综上所述，2型糖尿病继发KPLA是一种严重的肝脏感染，早期识别危险因素，有助于提高治疗效果。本研究未分析不同细菌性肝脓肿之间临床症状、体征、合并症、实验室和影像学检查结果之间的差异；研究样本量相对较少，研究指标相对较少。故尚需在后续研究中进行多中心、大样本深入研究以提高临床参考价值。

利益冲突　无

参考文献