肝脓肿超声

肝脓肿是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化脓性病变，若不积极治疗，死亡率可高达10%～30%。肝脏内管道系统丰富，包括胆道系统、门脉系统、肝动静脉系统及淋巴系统，大大增加了微生物寄生、感染的概率。

分类：

1、细菌性肝脓肿：常为多种细菌所致的混合感染，约占80%以上；

2、阿米巴性肝脓肿：约占10%；

3、真菌性肝脓肿：约占不到10%。

病因：

细菌性肝脓肿的细菌侵入途径除败血症外，可由腹腔内感染直接蔓延所引起，亦可因脐部感染经脐血管，门静脉而入肝脏，胆道蛔虫亦可为引起细菌性肝脓肿的诱因。常见的细菌有金黄色葡萄球菌，链球菌等。此外，在开放性肝损伤时，细菌可随致伤异物或从创口直接侵入引起肝脓肿；细菌也可来自破裂的小胆管。

阿米巴肝脓肿的发病与阿米巴结肠炎有密切关系，且脓肿大多数为单发。

病理与临床

肝脓肿是化脓性致病菌作用下肝组织局灶化脓性炎症。以细菌性、阿米巴性性多见。

1，单发或多发，多数位于肝右叶。

2，中心为脓液和坏死肝组织，周围有纤维组织包裹、炎症细胞浸润及水肿。

3，脓肿穿破横膈可波及胸膜腔和肺组织，引起脓胸和肺脓肿，亦可引起腹腔脓肿。

4，典型临床表现有肝区疼痛、肝脏肿大、寒战、高热。

肝脓肿声像图表现：

细菌性肝脓肿

典型肝脓肿：相当于脓肿形成期,此时脓肿大部分或全部液化。

1、二维超声:肝内单发或多发的类圆形占位病变,以多发常见,单发者多位于肝右叶,直径0.5~20cm;脓肿壁超声表现多样,边界可清晰或模糊,多数壁较厚,内壁不光整呈毛刺样高回声;脓肿内部为无回声区,伴密集点状碎屑回声及分层状液平面。脓腔内的回声取决于脓肿液化坏死的程度,组织碎片的大小、多少及脓液的黏稠程度。当脓肿内含气体时,多表现为强回声,后方可伴声影及彗星尾征。间接征象:近膈顶的病灶可引起患侧膈肌运动受限,部分可并发胸腔积液或膈下脓肿等。脓肿较大或数目较多时,肝脏可弥漫性增大,下缘角变钝;

2、彩色多普勒超声:脓肿内无血流信号。囊壁可检出血流信号,多呈动、静脉频谱,血流速度及阻力指数一般无特殊;

3、超声造影:常见的细菌性肝脓肿动脉期表现为周边环状高增强、内部可见无增强坏死区以及分隔样增强。动脉早期病灶邻近的肝叶或肝段可有楔形高增强,但迅速消退至等增强。门脉期脓肿消退为环状低增强,少数仍呈等或高增强。延迟期脓肿壁及内部分隔的增强进一步消退,病灶边界更加清楚。

肝脓肿超声表现：

超声表现：

1、脓肿前期（炎症期）：通常在病程一周内，病灶边界欠清，内部回声均匀，一周后，出现出血和坏死时，回声不均匀，可出现点、片状高回声，有时周边可见低回声晕，与肿瘤较难鉴别，应结合临床及动态观察其改变。

2、脓肿形成期：病灶为边缘较清楚的无回声区，壁厚而粗糙，内壁不光整。内部回声较多变，脓液稀薄而均匀时，为干净无回声区或少量稀疏细点状回声；脓液较稠时，无回声区内可见细密点状回声漂浮，间有散在片状、条索状高回声，可向脓腔底层集中；脓液粘稠而均匀时，可呈均质性低回声团块，酷似实质性病变；当脓肿坏死、液化不充分时，内部可有分隔样回声，或呈蜂房状小腔，其间也可有片状、条索状高回声。

3、脓肿吸收期：经治疗后，脓腔壁新生肝组织和肉芽组织生长，脓肿内部回声明显减小或消失，代之以斑片状、条索状高回声。

4、慢性肝脓肿：因久治不愈，肉芽组织形成和炎性浸润反复进行，病灶表现为实质性杂乱高回声团块，极易误诊为肝肿瘤。当脓肿有钙化时，又应与肝包虫囊肿相鉴别。

5、其他声像图：①肝肿大或变形：取决于脓肿的大小、多少和部位。单发较小的脓肿可不引起肝脏形态改变。②脓肿周围管状结构受压移位。③感染来自胆道系统者，可检出胆道阻塞和感染的声像。④超声引导经皮穿刺可抽出脓液和坏死组织。

阿米巴肝脓肿

超声表现与细菌性肝脓肿类似,但具有以下特点:

1、脓腔多较大,常位于肝脏的边缘部,以肝右叶近膈面多见,病变区域的肝脏局限性隆起；

2、脓肿壁厚,内壁不光滑,呈虫蚀状；3、脓肿无回声内为细弱光点,提高增益后较易显示；

4、脓肿后方回声仅轻度增强。

(二)临床意义

超声是诊断肝脓肿首选而敏感的方法，超声引导下对已液化的肝脓肿进行穿刺引流治疗。

(三)鉴别诊断

未液化的早期肝脓肿及肝脓肿液化不全期应与肝癌鉴别，结合病史及短期随访复查是鉴别二者的主要方法。完全液化的肝脓肿与肝囊肿鉴别。

小结重点超声：

（1）单发或多发的低回声或无回声肿块

（2）脓肿壁表现强回声，厚薄不等，外壁光滑，内壁不平整。

（3）脓肿周围显示由亮渐暗的环状回声的水肿

（4）脓腔的无回声、脓肿壁的强回声和周围的低回声形成了所谓“环中环征”。

（5）脓肿内出现气体，后方出现狭长带状强回声。

超声引导下经皮肝穿刺细针抽吸术

患者取仰卧位或左侧卧位,超声探查，确定脓腔大小、形态、与周围组织血管关系等，制定进针途径后常规消毒,铺无菌洞在超声引导下套管针穿入肝脓肿内,针尖位于脓腔液化区域，拔出针芯,接一次性连接管及注射器,抽出脓液送培养及药敏，抽尽脓液，然后用0．5％甲硝唑注射液反复冲洗(每次不超过脓液量),直到抽吸出液体成淡红色较清液体为止。注意注入液体时不宜压力过大,以免损伤脓腔周边肉芽组织。1周后超声复查脓腔缩小情况,必要时行第2次或第3次穿刺抽吸治疗。

超声引导下经皮肝穿刺置管引流术

确定进针途径后,常规消毒铺无菌洞,局部麻醉后皮肤定位处切3mm左右切口,以PTCD引流管在超声引导下穿入脓腔液化区域,拔出针芯抽出脓液后,外接引流袋,后注意观察引流量、引流物颜色、稠度等,保持通畅,未知药敏及培养结果时用0.5%甲硝哇注射液冲洗,已知结果时用细菌高度敏感的抗生素冲洗并留置少量(1～2次)/d,注意液体出量大于入量，发现引流管位置异常时及时超声引导下调整，同时选用药敏结果提示的敏感抗生素静脉点滴,并根据相关检查进行对症治疗及全身支持治疗，出院后追踪随访3个月,观察脓腔吸收情况.引流管拔管时间:当患者临床症状、体征消失,体温、血常规白细胞计数及中性粒细胞数恢复正常,24h内引流量少于10ml,复查超声脓腔小于2cm,即可拔管。

肝脓肿是一种临床表现异常凶险的感染性疾病，保守治疗时间长、费用高；手术治疗创伤大、并发症多；超声引导下肝脓肿介入治疗具有创伤小、安全性高、操作简单、疗效好的优势，可作为肝脓肿的首选治疗方法，目前已得到了广泛的临床推广应用。

肝脓肿穿刺抽吸和置管引流

1.充分引流脓液。

2.脓腔减压。

3.配合抗生素治疗有效控制感染。

4.局部冲洗。

1.超声检查可以显示的肝内脓肿且液化充分者。

2.有安全的穿刺和/或置管路径。

3.较小或多发脓肿，可采用多次单纯穿刺抽液及冲洗，较大的脓肿采用置管引流效果更佳。

1.血检显示出凝血指标重度超标者。

2.脓肿早期、脓肿尚未液化者。

3.脓肿因胃肠胀气、肺气肿等难以显示者。

4.穿刺针道无法避开大血管及重要脏器者。

1.穿刺针18G～14GPTC穿刺针，长度15～30cm；目前市面常见的16G×mm一次性静脉留置针(BDAngiocathTM)，因其安全、有效、易操作等原因，非常适用于胸、腹、盆腔等部位的诊断性穿刺、单纯抽液及两步法置管的导丝引导穿刺。

2.导丝直径0.in(0.09cm)，前端柔软呈J形的超滑导丝为首选。

3.引流管7F～12F，长15～30cm，前端带多个侧孔的猪尾形导管。为了使引流管不易脱出，选用拉线式前端猪尾锁定的导管更为稳妥。

4.尖刀片置管引流时局部破皮用。

5.引流袋收纳引流液用，最好采用防回流式。

6.三通管可分别连接引流管和引流袋，方便脓液抽吸及脓腔冲洗。

1.检查血常规、出凝血指标。术前应行增强CT或超声造影扫查，有助于全面评估肝脓肿的位置、数目、大小、液化程度和范围等。

2.患者禁食6～8h。腹胀明显者，应事先服用消胀药或胃肠插管减压。

3.向患者做必要的解释，以消除其紧张情绪。

4.术前签署知情同意书。

1.首先超声对肝脏进行全面的扫查，确定脓肿的位置、大小、数目及与大血管、胆管、胆囊及周边脏器的关系。依据通路最近而又安全的原则，标记穿刺点。对肝包膜下脓肿应避免直接穿刺而要选择经部分肝实质(质地正常的肝脏至少1cm，肝硬化者至少1.5cm以上)的方式。

2.常规消毒铺巾，利多卡因局麻，探头消毒或用无菌隔离套包裹。在超声引导下用18G或16G穿刺针穿刺脓腔，抽出脓液即可确诊。

3.单纯抽液及冲洗：若脓腔较小(＜3cm)、脓腔孤立且液化完全，可经穿刺针一次性将脓液抽吸干净并用替硝唑(或甲硝唑)或生理盐水反复冲洗脓腔至冲洗液澄清后拔针。

4．置管引流：若脓肿较大(≥3cm)，或经反复穿刺抽吸后未能治愈者，或考虑与胆管相通者，可行超声引导下穿刺置管引流。根据脓肿大小、位置、脓液黏稠度、引流时间长短、穿刺的难易度，选择套管针直接穿刺法(一步法或Trocar法)或Seldinger方法(两步法)置管。置管后持续引流，间断冲洗。目前以Seldinger方法最常用，为减少引流管脱落，带拉线式尾端自锁的猪尾引流管最适宜。7～8F规格的引流管能够满足绝大多数脓肿引流的需求，只有脓液过于黏稠或脓腔内坏死组织较多时才选用10F以上的引流管。

5.将引流管缝合或使用专用固定器固定在皮肤上，接无菌引流瓶或引流袋并计引流量。

6.穿刺抽出的脓液应即刻送细菌培养，以指导临床使用抗生素。

1.对于直径＜3cm且脓肿液化完全、囊壁较薄的脓肿，宜采用超声引导下穿刺抽吸；直径≥3cm的脓肿、液化不完全、液化腔不规则、囊壁较厚的脓肿则需要置管引流。应用穿刺抽吸、冲洗法者，穿刺2次以上、抽吸不能治愈的脓肿，也要考虑置管引流。与胆管相通者置管引流效果最佳。

2.穿刺前选择最佳穿刺点和穿刺路径是穿刺成功和减少并发症的关键。尽量避开肋膈窦或肋膈角以免引起脓胸或化脓性心包炎；位于肝表面的脓肿要尽量通过一些正常肝组织；不经肝脏而直接穿刺脓肿会使脓液外漏污染腹腔。

3.如果脓肿由多个脓腔构成，必须对每个脓腔分别进行穿刺或置管引流。

4.留置导管期间，开始每天用生理盐水或抗生素冲冼脓腔1～2次，保持导管通畅，使坏死物、碎屑被冲出，随着脓腔逐渐缩小，可适当减少冲洗次数。

5.冲洗时经常会遇到由于脓液黏稠堵塞产生活瓣作用，使冲洗液容易注入而不易抽出。遇到此种情况时，切勿盲目注入过多液体，而且必须记录冲洗液出入量，避免注入量大于抽出量而使脓腔内压过高导致细菌或毒素逆流入血产生高热寒战。

6.当脓液黏稠不易抽出时，可注入糜蛋白酶或尿激酶，12～24h后再抽吸。若引流仍不通畅，可考虑更换更粗的引流管。

7.超声复查脓腔消失，每日引流液＜10mL，体温和白细胞恢复正常，停用抗生素并夹管2～3d后临床症状无反复，可拔管。

8.治疗前应让患者或其亲属知情，了解治疗的目的、方法、疗效及治疗过程中可能发生的不适症状、并发症及意外情况等，患者或其亲属表示同意治疗后签署知情同意书。告知患者和家属引流管保护和护理方法。

超声引导下肝脓肿穿刺引流的并发症较少见。常见的并发症如下。

1.出血应用彩色多普勒超声的引导，可降低血管损伤的风险，但必须高度重视。误伤血管会引起腹腔内出血，主要发生在粗针穿剌或一步法置管引流。

2.感染扩散对未充分液化和局限的脓肿穿刺或不适当高压冲洗，有可能导致病原菌大量进入血液循环，引起菌血症，甚至脓毒血症，患者出现高热、寒战等症状。

3.气胸、脓胸、肋膈窦损伤对肝脏膈顶部脓肿穿刺置管引流时，进针点过高可能误伤胸膜或肺，引起气胸或脓胸。因此，超声引导穿刺必须避开含气肺组织和肋膈窦，选择肋膈窦以下肋间穿刺较适宜。

4.膈肌损伤或穿孔对位置较高而显示困难的脓肿应尽量行两步法置管引流，同时在穿刺全过程中的实时监视穿刺针尖尤为重要。

超声引导肝脓肿穿刺抽吸和置管引流与外科手术引流相比，具有操作简便、微创、安全、疗效可靠、疗程短等优点。国内外大量文献显示此技术已经成为肝脓肿治疗的首选引流方式，使腹腔脓肿免除外科手术，尤其对于术后及年老体弱危重患者具有特殊的应用价值，不仅减轻了患者的痛苦，而且避免了因手术带来的风险。

1．基本信息患者的姓名、性别、年龄、住院号和床号、超声检查号、申请科室、治疗部位、申请目的、仪器和探头型号和术前诊断。

2．图像部分采集的图像最好4张以上，包括脓腔穿刺前的二维声像图、CDFI声像图、穿刺针道和引流管道、穿刺置管引流后的图像。

3．文字描述

(1)术前诊断与手术名称：超声引导下肝脓肿穿刺抽吸或置管引流术。

(2)一般情况：穿刺体位、穿刺途径和穿刺点。穿刺前的准备程序，如常规消毒、铺巾，局部麻醉。抽吸或置管引流脓腔的大小、数目、位置、形态、边界、内部回声、与器官的距离和解剖关系。

(3)治疗过程：包括引导方法、穿刺针规格、进针深度、抽吸液体量、颜色和性状；引流管置入过程，引流管的类型、直径、体内长度等；脓液标本送细菌培养。

(4)术后复查：15～20min后超声检查术后肝周或腹腔有无出血。

(5)结果评估：手术过程和结果的总体评价，记录生命体征是否平稳，过程是否顺利，引流是否通畅，术后有无不适及并发症，描写患者离开诊室时的一般情况。

(6)术后注意事项：术后卧床休息4～8h，普通进食，引流液计量，保持伤口干燥，禁止剧烈运动和急速转身，固定好引流管，避免脱落。告知引流管护理知识、计量方法、引流液的颜色和可能的并发症，如有异常及时随诊。

署名包括医师签名、操作日期和时间、记录者姓名等。

付费方式：







































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