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多普勒在超声引导穿刺术中的作用

背景

床旁超声（PoCUS）有助于穿刺定位，并已在很大程度上成为执行操作时的管理标准。在这里，我们提出的情况下，病人谁需要在急诊室（ED）进行穿刺，使用PoCUS引导。我们证明，使用能量多普勒可以显示和避免彩色多普勒上看不到的腹壁血管。

案例介绍

一名87岁男性因意识模糊和发烧被送往急诊室。他过去的病史对严重的充血性心力衰竭很重要。入院时，他有心动过速，腹部检查显示腹胀和全身压痛，但没有腹膜炎。他的血液检查显示18.4×/L的白细胞增多和中性粒细胞增多。鉴别诊断包括自发性细菌性腹膜炎并开始使用广谱抗生素。在初步评估中进行的PoCUS显示大量腹内液体，这是他第一次记录腹水。使用PoCUS标记进行诊断和治疗性腹腔穿刺术。

为了选择最佳的穿刺部位，使用曲线探头寻找安全位置。在这种情况下，选择了左下象限。接下来，使用功率多普勒设置上的高频线性探头来识别任何潜在的腹壁血管，以避免血管损伤。一旦确定了安全部位，该区域就会被标记，患者接受了安全的穿刺术，引流了4升。无论是在即时环境中，还是在患者住院期间，都没有与该操作相关的并发症。自发性细菌性腹膜炎腹膜液阴性；然而，血培养显示G链球菌菌血症，在医院接受了14天的静脉注射头孢曲松成功治疗。图1和视频1（见补充材料）展示了彩色多普勒和能量多普勒在前腹壁同一部位的差异。

方法

要在穿刺术中使用能量多普勒，应选择静脉预设的高频线性探头。应减少深度以包括所有腹壁层。应选择彩色多普勒功能，并在其中选择功率多普勒/彩色多普勒。方框的大小应尽可能大；随着方框大小的增加，帧速率和时间分辨率都会降低。尽管与彩色多普勒相比，能量多普勒对角度的依赖性较小，但将探头与皮肤保持轻微的角度仍然是有益的。

在大多数机器上，功率多普勒设置可以进一步优化为高、中或低流量。在腹腔穿刺术中，低预设是最合适的。如果需要，可以进一步降低血流速度标尺。这增加了遇到闪光伪影的可能性，即在邻近组织中看到的巨大斑点。因此，应进行调整，以优化最低流量的可视化，同时最小化闪光伪影。对于自发呼吸的患者，临床医生可能会要求短暂屏气。最后，建议扫描感兴趣区域的上方和下方。

然能量多普勒可以识别受伤时可能不会引起并发症的血管，但这种方法有助于进一步降低医源性血管损伤的风险，这可能会导致严重的出血并发症。已经熟悉彩色多普勒的医生可以很容易地在他们的实践中过渡到使用能量多普勒，而几乎不需要培训。然而，对于那些还不熟悉其使用的人，一些有指导的培训可能会有所帮助。

讨论

全球肝硬化的发病率正在增加，预计年全世界将新增万例。腹水是肝硬化最常见的并发症，约50%的患者发生腹水。腹水也见于ED治疗的其他常见疾病，如严重充血性心力衰竭。

尽管75%的手术由常规放射科医生进行，但越来越多的病人在急诊室和病房的床边进行穿刺。腹水患者，无论病因如何，都可以通过穿刺术进行诊断、治疗症状处理或两者兼而有之。其中许多患者需要多次手术，这可能会增加医源性损伤的风险。与穿刺相关的并发症往往是出血性的。腹壁下动脉是最常受伤的血管。其他有受伤风险的腹壁血管包括腹壁下静脉、胸腹壁静脉、肋下动脉和静脉分支、旋髂深动脉和静脉以及再通的脐下血管。虽然显著的发病率和死亡率很少见，但可以很容易地避免。一般来说，超声引导穿刺可以减少68%的出血并发症。

医院医学会的一份立场声明支持在进行穿刺时使用带有彩色多普勒的PoCUS，原因有很多。它允许评估液体的体积和位置，定位合适的穿刺位置，并帮助识别腹壁血管，以避免出血并发症。这些作者还提到，可以用能量多普勒代替彩色多普勒来识别和避开血管。它的局限性和好处密不可分。而能量多普勒不能提供有关流动方向的信息。与传统多普勒相比，它能够更好地检测较低的血流状态，并且检测这些状态的灵敏度高达5倍。在穿刺术中，当目标是避免沿针头轨迹的医源性损伤时，不需要血流方向性，因此能量多普勒可能是标准标志技术的一种优越辅助手段。尽管与彩色多普勒相比，能量多普勒有这些明显的优点，但没有正式的指南推荐其使用，目前关于能量多普勒益处的文献仅限于病例报告。

关键信息

PoCUS已经用于确定潜在的合适穿刺位置。然而，在ED的大多数PoCUS机器上，简单地增加能量多普勒，可以增强我们的方法，以确保避免任何腹壁血管。这将有助于识别除主要血管外的低流量血管，对于凝血机制紊乱的患者尤其重要。在适应新技能和减少罕见但严重的并发症之间，这项提议的增加带来了一个小小的权衡。在这种情况下，使用能量多普勒增加的额外时间很少，需要的额外训练最少，并且可能会增加患者的安全性。

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