北京一次治疗白癜风要多少钱 http://pf.39.net/bdfyy/
今天和大家来讨论一下关于“距肛门5cm的直肠前壁肿瘤为什么最终没能保住肛门”的问题。前几天接到一个外科同道的“赵主任，我们收治了一例男性直肠癌病人，术前分期为T2NxM0。肿瘤位于直肠前壁，距离肛门约5cm。我们想直接手术，我想请教一下这个患者能否保住肛门？”我说：“如果是位于直肠后壁基本上是可以的，但如果是前壁就很可能会有困难了。肛诊做了没有？”“做肛诊了，肠镜报的5cm，但是肛诊后发现5cm应该说很勉强，4cm还是有的。”“距肛缘还是距齿状线？”“肛缘！”“那就难办了，需要切到齿状线！肿瘤有多大？”“肿瘤直径大概3-4cm，有什么解决方法吗？”“ISR、Bacon、Parks等都可以考虑。但术后的肛门功能不会太好！为避免严重的吻合口瘘，建议加行预防性造口！”“好的，赵主任！”翌日，主管医生再次联系我：“赵主任，经过我们多方努力病人的肛门最终还是没有保住，主要是因为术中无法在肿瘤下方放置直线切割闭合器！最后跟家属沟通后改Miles了。”“也好！有时后超低位保肛确实效果不好。我最近也遇到一例类似的病例，也没有保肛！”“赵主任，你能谈谈关于超低位保肛的经验吗？以后再遇到类似的病人我们该如何应对！”“好的！”我们手术团队的经验是这样的：1、和患者及家属一定要沟通到位，不可承诺一定会保肛，应该把保肛和不保肛的各种利弊都详细讲明，让患者及家属先有个充分认识。2、再来说一下5cm的话题，当肿瘤位于直肠后壁时一般情况下都可以做到保肛；而当肿瘤位于直肠前壁时，如果是女性患者，由于阴道的延展性较好，会较男性患者更容易保肛。3、通常所测量肿瘤下缘距肛门口的长度包含肛管，由于不同患者的肛管长度不同，导致肿瘤下界到齿状线的距离大相径庭。因此更要将肛管长度考虑在内，以更加精确的测定肿瘤下界和齿状线的距离。4、直肠指检所测得的5cm只是一个估计。无论是肠镜或者直肠指检均会有一定的误差，要考虑到测量医生个体的误差。报告显示的5cm并不都是一个精确的5cm。5、直肠前壁的游离一定要充分，后壁及两侧一定要打开盆膈。6、打开盆膈也需要一定的技巧，腹腔镜下还好办，开放手术遇到肥胖的男病人还真不好办。7、准确来说齿状线附近的吻合一定要游离充分再使用切割闭合器。8、既然是极限保肛，那么就建议使用弧形切割闭合器，而不是直线切割闭合器。9、因为盆膈被打开，相当于结肠与肛管吻合，一定要注意存在术后吻合口瘘、肛周脓肿的风险，无菌操作及通畅引流非常重要。10、如果一定要做吻合要注意避免使用口径过大的吻合器，原则上24-26mm都可以选择，而28-32mm则不建议，太大了不好进入肛门，勉强进去还容易将残端顶开，而且稍有不慎会把肛门打掉一部分。如果近端结肠直径比较大，或者合并水肿，不建议使用荷包放置砥钉座，而建议使用直线切割闭合器闭合残端，砥钉座再从残端引出。（类似于远端胃切除术后近端胃与空肠吻合）11、倒回来说保肛不一定非要做传统意义上的双吻合器吻合，Parks、Bacon、ISR等都可酌情考虑。在此之前还是要沟通一下Miles手术的相关情况，且不可骑虎难下。12、如果问我极限保肛有什么特别需要注意的？我想说：早期防出血，中期防漏，后期防肛门控便能力不佳！最后用几句话概括一下极限保肛与Miles术：有可能，极限保肛多个仇人，Miles手术多个恩人！说多了都是大家的泪！记得前些日子和大家分享过一个题目：《说多了都是泪，处理并发症流的汗都是手术台上脑子里进的水……》关于超低位保肛：除了技术，沟通也很重要，一定要结合手术团队的综合能力，全局规划，做好手术流程设计与风险控制。切莫一出手成千古恨，再回头病人和家属都不满意。赵玉洲

写作不易！给作者的坚持加把薪！