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张忠涛教授

姚宏伟教授

姚宏伟，安勇博，张忠涛.直肠前切除术后吻合口复发相关对策及其争议[J].中国实用外科杂志,,40(3):-,.

直肠前切除术后吻合口复发相关

对策及其争议

姚宏伟，安勇博，张忠涛

中国实用外科杂志,,40(3):-,

摘要

肿瘤局部复发是直肠癌病人手术后最为重大的生存风险之一。因此，降低直肠癌根治术后的局部复发率一直是结直肠外科的主要挑战。降低吻合口复发率以及局部复发率，重点在于预防，在于原发肿瘤手术时的安全切缘以及全直肠系膜切除标本的完整性，在于围手术期肿瘤综合治疗策略的执行力度。吻合口复发以及局部复发的治疗，需要手术结合多学科综合治疗协作组（MDT）模式治疗方式。从低位前切除术（LAR）到腹会阴联合切除术（APE）手术，甚至后盆腔器官切除、全盆腔器官切除，如果能够达到R0切除，都是可选择的再次手术切除方式。如何改善病人的术后生活质量，目前尚存争议。

基金项目：国家科技支撑计划课题（No.BAI13B09）；北京市临床重点专科基金（No.-）；医院管理局临床医学发展专项基金（No.ZYLX04）；首都医科大学结直肠肿瘤临床诊疗与研究中心专项基金（No.）；首都医科医院科研启动基金（No.YYQDKT-5）

作者单位：首都医科医院普通外科国家消化系统疾病临床医学研究中心首都医科大学结直肠肿瘤临床诊疗与研究中心，北京

通信作者：张忠涛，E-mail：zhangzht

ccmu.edu.cn

直肠癌病人手术后最为重大的生存风险之一，是肿瘤局部复发，这也是结直肠外科医师和病人的核心关切。20世纪90年代之后，由于全直肠系膜切除（totalmesorectalexcision，TME）理念的普及，更多证据显示直肠前切除术（anteriorresection，AR）术后的局部复发率甚至低于腹会阴联合切除术（abdominoperinealexcision，APE）［1］。大样本量的研究显示AR术后局部复发率约3.7%，中位随访时间37个月［2］。荷兰全国性大样本研究统计的低位前切除术（lowanteriorresection，LAR）术后局部复发率为6.7%，中位随访时间长达7年，其中吻合口复发约占局部复发的30%～40%［3］。近年来兴起的经肛全直肠系膜切除（transanaltotalmesorectalexcision，taTME），该术式为低位和超低位直肠癌病人保留肛门提供了另外一种选择，但也存在增加肿瘤局部复发的风险［4-5］。因此，可以相信，未来在直肠癌病人的治疗中，无论是基于保留肛门括约肌还是术后生活质量的目的，如何降低肿瘤局部复发风险都将是外科医生的核心考量。1AR术后吻合口复发（局部复发）的诊断、定义和分型直肠前切除术后局部复发，一般定义为：直肠癌根治术后，发生在原手术切除部位周围、吻合口部位或者区域淋巴结的直肠癌病灶的复发。吻合口复发是其中一种常见类型，有学者具体将其描述为“发生在吻合钉线上的复发”［6］。

吻合口复发的临床表现基本与原发直肠癌相同，如消化道症状、局部疼痛、大便带血等，血清癌胚抗原（CEA）升高对于局部复发的识别具有一定提示作用。有研究对比吻合口复发与盆腔复发的临床病理特征，发现吻合口复发的CEA值显著低于盆腔复发，临床表现也更加隐匿，为早期识别吻合口复发带来了困难［5］。盆腔MRI为评估直肠癌局部复发的最佳手段，可选择肌肉骨骼序列，根据情况使用钆造影剂增强扫描，通过矢状位、冠状位以及轴位来评估局部复发情况，协助决定R0切除的可能性以及手术预计切除的操作平面。由于术后纤维化以及新辅助治疗后纤维化会干扰复发肿瘤的识别，MRI的T2序列以及使用钆造影剂增强扫描，有助于鉴别诊断。而病理学诊断仍为直肠癌术后局部复发的诊断金标准，多学科综合治疗协作组（multidisciplinaryteam，MDT）诊疗模式对于局部复发的诊断与治疗是必要的，尤其是对于无法取得术前病理学诊断的病人。

目前应用较广泛的直肠癌局部复发分型为美国纪念斯隆-凯特琳癌症中心的Moore等［7］提出的分型方法。该方法根据肿瘤复发位置分为四型：（1）中心型：不侵及盆腔前、后、侧壁，包括LAR术后吻合口复发、经肛或经括约肌切除后的局部复发、APE术后的会阴部复发。（2）前方型：侵及膀胱、阴道、子宫、精囊腺或前列腺；（3）后方型：侵及骶尾骨。（4）侧方型：侵及盆腔侧壁骨性结构，侧方组织包括髂血管、输尿管、侧方淋巴结、盆腔自主神经以及盆壁肌肉。局部复发经常是以上几种类型复合存在。吻合口复发被归为中心型，约占局部复发的37.6%。Georgiou等［8］提出的分型方法，主要基于MRI的图像信息将复发部位分为7个区域：（1）腹膜反折区：直肠膀胱陷窝或道格拉斯窝水平。（2）腹膜反折前上区：腹膜反折以上的输尿管与髂血管，乙状结肠，小肠及侧壁筋膜。（3）腹膜反折前下区：泌尿生殖系（精囊腺、前列腺、子宫、阴道穹窿、膀胱、尿道）及耻骨联合。（4）中央区：直肠，直肠腔内及腔外和（或）直肠周围脂肪组织或直肠系膜。（5）后区：尾骨，骶前筋膜，骶前间隙，骶骨上至S1顶端。（6）侧区：输尿管，髂内外血管，盆壁淋巴结，坐骨神经，坐骨大孔，S1与S2神经根，梨状肌或闭孔内肌。（7）下区：肛提肌群，外括约肌复合体，会阴部瘢痕（若APE术后），坐骨直肠窝。根据局部复发不同部位，可采取相应手术及非手术治疗。

2AR术后吻合口复发（局部复发）的治疗策略选择及争议于直肠癌术后的局部复发，最大的争议在于其分型标准不统一，以及手术治疗后的生活质量和功能学研究的缺乏。

吻合口复发以及局部复发的治疗效果，明显差于原发直肠癌，其原因不仅仅在于其位置距离肛门更近，还在于局部解剖层面的消失，以及复发肿瘤的复杂毗邻关系。因此，降低吻合口复发以及局部复发，重点在于预防，在于原发肿瘤手术时的安全切缘以及全直肠系膜切除标本的完整性，在于围手术期肿瘤综合治疗策略的执行力度。

吻合口复发以及局部复发的治疗，可通过手术结合MDT模式：即术前、术后系统化疗，术前体外放疗（externalbeamradiotherapy，EBRT），以及术中放疗（intraoperativeradiationtherapy，IORT）。美国梅奥诊所的多模式治疗策略为：对于既往未接受过盆腔放疗的病人，给予类似于直肠癌新辅助治疗的模式——50.4Gy的术前体外放疗，同时予以5-FU类药物化疗5周，休息6~8周后进行手术。对于既往有盆腔放疗史的病人，则给予20~30Gy的术前体外放疗，同时予以5-FU类药物化疗3周，1周后手术。术中放疗的剂量则根据术中切缘情况决定［4］。

手术治疗方面，可以根据复发的部位及类型而选择术式。根据Georgiou等［8］的复发分区方法，对于腹膜反折区复发，可行“腹膜切除术”；对于腹膜反折前上区的复发，根据受累器官可行小肠切除术、乙状结肠切除术、输尿管切除术、髂血管切除及重建术；对于腹膜反折前下区的复发，根据受累器官可行前列腺切除术、子宫切除术、阴道壁切除重建、膀胱切除术及尿道切除术；对于中心区复发，可考虑局部切除。对于后区复发，可行骶尾骨切除；对于侧区复发，根据受累部位选择输尿管切除术、髂血管切除/重建术、盆壁淋巴结切除术。对于下区复发，可考虑行APE手术。在Georgiou等［8］的复发分区方法中，腹膜反折前上区复发的治疗预后效果最差。Moore等［7］的治疗经验则显示，中心型复发的R0切除率最高，可达90%。因此，对于局部复发的病人，从LAR到APE，甚至后盆腔器官切除、全盆腔器官切除，如果能够达到R0切除，均为可选再次手术切除方式。对于预计无法达到R0切除的病人，也可考虑进行姑息手术治疗，并通过进一步系统性治疗延长有效生存时间。

治疗直肠癌局部复发的手术死亡率0～3%，手术并发症发病率因为部位、术式不同而有差异。盆腔脓肿为常见的手术并发症，有报道显示发生率约占6.6%［9］，盆腔脓肿也是造成复发直肠癌手术病人围手术期死亡的主要原因之一。其他较常见的手术并发症包括肠梗阻、肠瘘、会阴部切口并发症等。整体手术并发症发生率，与手术切除范围相关。

手术后功能学以及生活质量的研究，目前资料较为缺乏，有报道尝试对直肠癌复发后生活质量进行分析，然而由于数据的异质性较明显，导致难以得出结论［10］。因此，还有待进行更高质量研究以获得循证医学证据。

3未来展望经过百余年的发展，从APE、AR、LAR手术的发展，到TME理念直肠癌根治术式的进步显著改善了病人的生存预后。结直肠外科医师在提高直肠癌早期诊断、原发病灶治疗的精准度与质量之外，对于术后复发的病人也在寻找更多的治疗选择。结直肠外科的发展无疑越来越精细化，对于复发直肠癌，在治疗上除了需要贯彻MDT诊疗模式，也需要在手术的选择策略上更加精准［11-12］。相信随着国内结直肠数据的逐渐积累，我们可以总结出自己的经验，为直肠癌局部复发病人带来更多生存获益。

参考文献

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［1］HowP，ShihabO，TekkisP，etal.Asystematicreviewofcancerrelatedpatientout