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克罗恩病肛瘘患者停用抗-TNF药物后的临床结局

文献来源：InflammBowelDis.May18;24(6):-.

既往的观点和实践

克罗恩病（CD）患者中有4%-10%在诊断时合并肛周病变。肛周克罗恩病症状包括：肛裂、皮赘、肛门脓肿和肛周瘘管等。

肛瘘是克罗恩病最复杂的并发症之一，高达37%的CD患者出现肛周瘘管，导致肛门疼痛、大便失禁、排便困难和粪便渗漏。这些症状将严重影响患者的生活质量，增加CD相关残疾率。

抗-TNF药物可以改变肛瘘的自然病程。研究证实，英夫利西单抗（IFX）能诱导和维持瘘管愈合。之后上市的阿达木单抗也显示出相似的疗效。

尽管抗-TNF药物的疗效已经得到广泛的认可，但由于药物成本高，存在机会感染、癌变和淋巴瘤等风险，抗-TNF药物的长期使用仍然存在争议。因此，有些医生会选择在患者症状缓解时，停用生物制剂。

之前一项研究随访了CD肛瘘患者，使用抗-TNF或沙利度胺治疗后，瘘管的临床愈合和磁共振成像（MRI）愈合情况。

结果发现，接受抗-TNF药物治疗的患者中，有5名（5/26,20%）患者在6个月内实现了完全的临床愈合和MRI愈合。其中2名患者停用了抗-TNF药物，且在随访的18个月内未出现肛瘘复发。

面临的问题

关于肛周瘘管型CD患者停用抗-TNF药物后肛瘘复发的研究数据，目前还非常有限。

肛周受累对CD患者生活质量影响很大，特别是肛周瘘管型疾病，复发后可能需要进行肛门手术，继而造成肛门括约肌损伤，影响生活质量并致残。

由于存在严重复发的风险，克罗恩病肛瘘患者抗-TNF的停药时机仍存在争议。

目前也缺乏停药后CD肛瘘复发相关危险因素的报道。

这项研究有什么新发现

这项研究考察了-年间，45位停用抗-TNF药物治疗的CD肛瘘患者的临床情况，中位随访时间为62个月。

研究结果显示，45位患者中有24位（24/45，53.33%）出现了肛瘘复发，19位患者（79%）需要进行手术引流。1年和5年肛瘘复发的累积概率，分别为24%和55%。

分析结果显示，抗-TNF药物停药后CD肛瘘复发的危险因素包括：诊断时病变部位为回肠型（L1）、外部瘘口持续存在、一线药物失败二线使用抗-TNF药物、进行过抗-TNF药物剂量优化。

而停用抗-TNF药物后，继续使用免疫抑制剂可以降低肛瘘复发风险（HR=0.3）。

长期随访结果显示，抗-TNF药物停药后5年内，42%的患者出现了CD肠道复发，5年总体复发率为67%。

复发后使用抗-TNF药物再治疗，可以使96%（23/24）的患者再次得到缓解。

总之，这项研究发现，在停用抗-TNF药物5年后，近一半的CD肛瘘患者会出现疾病复发。在抗-TNF药物停药后，可通过继续使用免疫抑制剂来降低复发率。

启示和影响

这项研究发现，停用抗-TNF药物是CD肛瘘复发的高危因素。这提示在肛瘘患者中，应慎重考虑抗-TNF的停药策略。

研究中停药决策是由临床医师自行决定的，停药的主要原因是持续的临床缓解、药物不耐受或副作用。结果发现，停用抗-TNF药物后继续使用免疫抑制剂，可以降低肛瘘的复发风险。

这与之前的研究结果一致。一项研究考察了CD肛瘘患者使用3次英夫利西单抗（IFX）后，甲氨蝶呤单药维持的临床结局。结果显示，IFX停药18个月内，84%的患者未出现肛瘘复发。

这项研究还发现，抗-TNF作为二线治疗用药或进行过剂量优化，是停药后肛瘘复发的危险因素。之前一项研究考察了经过1年生物制剂治疗达到缓解的患者，停用生物制剂的临床情况。结果发现，既往生物制剂治疗需要增加剂量与复发相关。

另一方面，这项研究缺乏标准化的盆腔磁共振成像（MRI）数据，因此很难准确评估停用抗-TNF药物对瘘管愈合的影响。

瘘管MRI是预测瘘管愈合的重要工具。有研究发现，尽管外部瘘口已经闭合，但70-80%的CD瘘管存在持续的炎症活动。MRI检测可以更加全面的反映出CD瘘管的病变情况。

瘘管的愈合通常比临床缓解更慢，所以这也是需要长期治疗才能实现内部瘘管愈合的原因。

这项研究虽然没有瘘管MRI的数据，但有直肠领域医生进行了瘘管的评估，发现瘘管闭合与抗-TNF药物停药后低复发风险相关。这也同样表明，在停止生物制剂治疗前，需要实现CD瘘管的真正愈合。

总体而言，伴有肛周疾病的CD患者在抗-TNF药物停药后复发风险较高，持续使用生物制剂可能会带来更多获益。

（本文仅供个人学习）

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