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文献来源：中华炎性肠病杂志，年7月第4卷第3期

作者：中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组

通信作者：朱维铭

引用本文：中华医学会消化病学分会炎症性肠病学组.炎症性肠病外科治疗专家共识[J].中华炎性肠病杂志（中英文）,,4(3):-.DOI:10./cma.j.cn?0617?

特别声明:本文属于医学专业文章，仅供医疗专业人员学术交流。不适合作为非专业人士疾病教育或科普用途。

外科治疗是炎症性肠病多学科治疗中的重要组成部分。本共识基于循证医学依据，采用Delphi方法制定，在克罗恩病（CD）、肛周CD和溃疡性结肠炎（UC）的外科治疗方面达成初步共识意见，以期为临床工作提供指导。

第二部分肛周CD

一、手术适应证

1.有症状的复杂性瘘管型肛周CD、直肠阴道瘘、肛周脓肿、肛管直肠狭窄以及无症状但不能行结肠镜检查的肛管直肠狭窄推荐手术治疗。推荐等级：推荐

对于有症状的复杂性瘘管型肛周CD、直肠阴道瘘、肛周脓肿和肛管直肠狭窄推荐手术治疗。对于合并不可控制的脓毒症、难治性肛周CD或肛门失禁患者，推荐行转流性肠造口或直肠切除术。

无症状的肛管直肠非炎性狭窄若不能行结肠镜检查，影响对肠道的监测，推荐手术处理。肛周CD局部癌变者应及时进行包括手术在内的综合治疗。

2.无症状的肛周CD不建议手术。推荐等级：推荐

美国胃肠病学会（AmericanGastroenterologicalAssocia?tion，AGA）将肛瘘分为简单性肛瘘和复杂性肛瘘两类。无症状的肛周CD不建议手术。对于药物治疗有效的无症状肛周脓肿（＜1cm），也不建议手术。无症状的肛管直肠炎性狭窄、肛裂、疣状皮赘、痔、溃疡等建议采取非手术治疗。

二、术前评估

3.麻醉下探查联合盆腔MRI或腔内超声是肛周CD术前检查的金标准。推荐等级：强烈推荐

MRI具有无创、无辐射、快速、准确的优势，可精确评估瘘管或肛周脓肿的解剖结构和肛管直肠狭窄的范围及性质。

根据盆腔MRI可对肛周疾病活动度进行准确的评价，也可与骶前囊肿、直肠间质瘤、骶尾部藏毛窦、肛周软组织肿瘤等其他肛周疾病进行鉴别，是肛周CD诊断及分型的首选方法。麻醉下肛门探查联合盆腔MRI或腔内超声可使肛周CD诊断准确率达到%。

4.肛周症状评估及体格检查是评价瘘管型肛周CD活动度和疗效的主要手段，影像学检查也是重要手段。推荐等级：推荐

肛周疾病活动指数（perianaldiseaseactivityindex，PDAI）对肛周症状和肛周体格检查进行量化评估，是评价瘘管型肛周克罗恩病活动度和疗效最常用的指标，准确率高达87%。

该评分包括肛周分泌物、疼痛与活动受限情况、性生活、肛周表现和硬结5个方面，单项评分按严重程度分为0~4分，总分最高为20分，PDAI＞4分提示存在活动性瘘管或局限性炎症。

影像学检查是肛周CD的重要检查手段，基于影像学的3D重建可以更好地了解瘘管的走行方向。

三、手术方式及时机

5.有感染症状的肛周脓肿或瘘管型肛周CD强烈推荐行急诊挂线或置管引流。推荐等级：强烈推荐

挂线或置管引流可以充分引流瘘管和脓肿，控制肛周感染，减少脓肿、瘘管再形成的机会，是有感染症状的肛周脓肿或瘘管型肛周CD早期处理的首选方式。表浅的脓肿或瘘管建议挂线引流，较大或复杂脓腔建议手术切开结合置管引流。

挂线引流也可以用于瘘管的维持治疗和使用生物制剂及其他免疫调节剂期间感染的预防。在挂线引流基础上使用生物制剂治疗瘘管型肛周CD的疗效优于单独使用生物制剂。

6.肛管直肠炎性狭窄推荐药物治疗，纤维性狭窄首选机械扩张。推荐等级：推荐

对于伴有活动性结直肠炎和肛管狭窄的肛周CD患者，为避免损伤肛门括约肌，不建议手术治疗，可给予生物制剂、抗生素、免疫调节剂等治疗以促进炎症消退，缓解症状。

手指、球囊和器械扩肛适用于以纤维化为主的有症状的线状肛管直肠狭窄。对机械扩张治疗无效的线状肛管直肠纤维性狭窄（狭窄长度＜4cm）可行内镜下狭窄切开术或经肛狭窄松解术。

7.推荐在疾病缓解期、不合并感染时进行肛周CD的确定性手术。推荐等级：强烈推荐

确定性手术治疗能缓解肛周CD临床症状，治愈瘘管和狭窄。手术成功率与肠道炎症、感染控制程度、营养状况和激素使用情况等密切相关。在控制活动性炎症和感染的前提下进行手术可减少确定性手术失败率和反复手术的风险。

当满足以下条件时，可实施确定性手术：（1）CD活动度评分（CDAI评分）正常；（2）内镜检查溃疡愈合；（3）肛瘘外口无明显分泌物，无新发脓肿或瘘管；（4）挂线和药物治疗前后MRI显示炎性病灶明显缩小，无新发或复发脓肿形成。

8.在保护肛门功能的前提下选择肛瘘确定性手术方式。推荐等级：强烈推荐

瘘管型肛周CD确定性手术方式有瘘管切开术、经括约肌间瘘管结扎术（LIFT手术）、直肠推移瓣修补术、切割性挂线术以及肛瘘栓等，上述术式应在充分保护肛门功能的前提下选择使用。

肛瘘切开术用于治疗低位单纯性肛瘘（瘘管通过肛门外括约肌的下1/3）的治愈率为80%~%，但因存在肛门失禁的风险，应避免用于女性前侧方肛瘘的治疗。LIFT手术可用于治疗复杂高位肛瘘，治愈率为67%。

直肠推移瓣修补术也适用于复杂高位肛瘘和直肠阴道瘘，其治愈率报告不一，波动在25%~64%，肛门失禁率约10%；如果初次手术失败，可尝试再次修补，但多次手术会增加肛门失禁的风险；在抗TNF?α单抗治疗期间进行修补可提高瘘管型肛周CD的长期愈合率。

切割性挂线作为确定性手术治疗方法多在直肠推移瓣修补术、LIFT手术等保留括约肌手术失败时使用，因肛门失禁风险大，建议谨慎选择。肛瘘栓治疗瘘管型肛周CD的治愈率为55%~58%，未发现肛门失禁现象。有研究认为肛瘘栓与英夫利西单克隆抗体（infliximab，IFX）联合使用可提升其远期疗效。

9.干细胞局部注射治疗瘘管型肛周CD可能具有良好的应用前景。推荐等级：建议

初步研究证实，间充质干细胞（mesenchymalstemcell，MSC）局部注射治疗瘘管型肛周CD安全有效。

自体骨髓MSC可促进瘘管型肛周CD瘘口愈合，自体脂肪来源的干细胞治疗能使57%的瘘口获得愈合，采用其他脂肪来源成分促进瘘口愈合也有报道。

一项多中心三期、双盲、平行、安慰剂对照临床试验观察局部注射脂肪来源的MSC对复杂性瘘管型肛周CD的治疗效果，注射后24周治疗组与安慰剂组症状缓解率分别为49.5%和34.3%。目前尚无MSC局部注射相关不良反应的报道。

10.直肠或结直肠切除、永久性肠造口是难治性肛管直肠病变的最终选择。推荐等级：推荐

对于直肠病变严重的复杂性瘘管型肛周CD、狭窄＞4cm的肛管直肠重度狭窄、肛门失禁和肛周感染导致的难以控制的脓毒血症等情况，如果药物治疗和局部外科干预失败，建议及时行肠造口或直肠切除。

肠造口后仅有不到25%的患者能够还纳造口，造口还纳后，肛周炎症常会复发，大多数患者最终需要行直肠切除术。对于全结直肠病变者，全结直肠切除、永久性回肠造口是大多数患者的最终选择。

四、术后管理与随访

11.咪唑类和喹诺酮类抗生素有助于控制肛周感染。推荐等级：强烈推荐

咪唑类和喹诺酮类抗生素诱导CD缓解的疗效尚存争议，但可有效控制肛周感染。单独使用环丙沙星4~12周能够显著减少瘘管引流量。

在使用抗生素控制感染的基础上使用免疫调节剂（硫唑嘌呤）有利于瘘管型肛周CD的维持缓解。抗TNF?α单抗联合环丙沙星使用12周，治疗肛瘘有效率可达71%，维持缓解率为65%；而单独使用抗TNF?α单抗组有效率仅有47%，维持缓解率为33%。

因此，抗生素常与免疫调节剂或生物制剂联合或序贯使用治疗合并感染的瘘管型肛周CD。

12.推荐在瘘管炎症消失、有愈合趋势时拆除挂线。推荐等级：推荐

肛周瘘管型病变是否采用长期挂线治疗尚有争议，对拆除挂线的时机也无定论。过早拆除挂线，瘘管感染极易复发；拆除过晚，妨碍瘘管愈合。

建议挂线至少应维持到IFX诱导缓解结束，并满足以下条件时方可考虑拆线：（1）挂线引流和生物制剂诱导治疗后PDAI显著下降；（2）局部瘘管周围红肿明显消退；（3）瘘管管径明显缩小，冲洗有阻力；（4）按压瘘管无明显脓性分泌物；（5）对比手术前后影像学检查显示炎性病灶明显缩小。

为防止挂线意外脱落，对长期挂线者建议每6个月更换1次挂线。

13.肛周CD术后推荐使用有效药物维持缓解，并进行长期随访监测。推荐等级：强烈推荐

肛周CD术后容易复发，合并肛周病变也是CD复发的风险因素，推荐对肛周CD患者使用IFX或巯嘌呤类药物预防复发，并在肛周CD术后定期行直肠指诊、结肠镜、影像学和实验室等检查，监测局部复发和癌变，并为CD维持治疗提供依据。

参考文献略

原文可通过杂志