要治白癜风哪家医院最好 https://baike.baidu.com/item/%E5%8C%97%E4%BA%AC%E4%B8%AD%E7%A7%91%E7%99%BD%E7%99%9C%E9%A3%8E%E5%8C%BB%E9%99%A2/9728824?fr=aladdin
为什么4味药的“升降散”可治疗多种疾病？医案告诉你

升降散出自清代名医杨粟山所著的《伤寒温疫条辨》,由蝉衣、僵蚕、姜黄、大黄4味药组成,治疗温病“表里三焦大热,其证不可名状者”,有透达郁热、升清降浊之功效。本方在内科应用极为广泛,无论表里同病、上下同病、气血同病都可应用。笔者在临床中用此方治疗一些实证、热证,以及急重证皮肤病常获佳效。

方清解郁热，升清降浊，燮理气机，临床用治急性热病屡奏奇功，且在本方基础上灵活化裁，共成治温15方，对临床治疗热病有较高的实用价值，故被后世所推崇。近年来临床报道，目前使用本方治疗发热、精神分裂症、哮喘、喉痹、风疹等均取得满意疗效。正如杨氏所云，本方可“救大证、怪证、坏证、危证。”

兹举例介绍如下。 　　1脂溢性皮炎 　　案例1：患者,男,38岁,业务员,年8月5日初诊。患者于1个月前不明原因颜面及胸背部出现数片淡红色斑片,略觉瘙痒。曾服用息斯敏及龙胆泻肝丸治疗,未见明显疗效,皮疹逐渐发展融合成大片。患者平时多食肥甘厚味,嗜酒,3年前曾有过类似病史。患者现头面胸背部皮疹,胸腹胀满,纳差,口中粘腻,小溲短赤,大便溏薄量少灼肛。查：颜面、头皮、胸背可见大片湿润性红斑,上覆较多的油腻性鳞屑,有糜烂、流滋。舌红,苔黄腻,脉弦滑。诊断为脂溢性皮炎。辨证为脾胃运化不周,中焦枢机不利,湿热邪浊壅滞三焦,外迫肌肤。治以通畅三焦、运脾除湿、通腑泻热。方用升降散加味：蝉衣6g,僵蚕9g,姜黄9g,大黄9g,茵陈30g,苍白术各12g,茯苓15g。每日1剂,水煎,分2次服。 　　8月12日二诊：服药1周后患者病情明显好转,患部已无糜烂、流滋,皮损色变黯淡,表面仅有少量糠秕样脱屑,略觉瘙痒；其他各项兼症尽除。舌红,苔薄黄,脉弦。此为三焦气机已畅,脾胃运化之功渐复,湿热之邪大部已除。前方去大黄,加苦参10g、陈皮10g、枳壳10g。连服半个月而愈。 　　按：脂溢性皮炎,中医称为“面游风”或“白屑风”,分干性和湿性两种类型。湿性脂溢性皮炎由脾胃不运、枢机不利而致湿热邪浊内生,壅滞肌肤,而见皮损红斑湿润,大量油腻鳞屑,甚则糜烂、流滋。升降散中虽无清热除湿之品,但可升清降浊,通利三焦,恢复脾胃运化之功能,脾胃得运,中焦枢机通利,则湿热自除。 　　2过敏性紫癜 　　案例2：患者,15岁,男,学生,年8月25日初诊。4d前因咽痛发烧后双小腿出现较多的小出血点,且迅速增大成斑,逐渐增多向上扩散至大腿及臀部。患者现口干,咽痛,全身烘热,腹痛阵作,溲赤便干。查：双下肢可见散在粟粒至榆钱大小的紫红色斑片,略高出皮面,压之不退色,以双侧胫前较为密集。咽红,扁桃体Ⅰ度肿大。腹软,无压痛点。舌红,苔薄黄,脉细滑数。体温38.7℃,血、尿常规正常,大便潜血(+)。辨证为气血两燔,血溢成斑。治以散热透邪、通腑泄热、气血两清。方用升降散加味：蝉衣6g,僵蚕9g,姜黄12g,大黄9g,山豆根6g,紫草根15g,板蓝根20g。每日1剂,水煎,分3次服。 　　8月28日二诊：服药3剂后,身热已退,咽已不痛,大便潜血转阴,下肢皮疹颜色变黯,无新疹出现,但仍时有腹痛。前方去山豆根、板蓝根,大黄减量为6g,加白芍15g、木香10g。 　　8月31日三诊：服上方3剂后,腹已不痛,双下肢皮疹明显减少,疹色黯淡。用8月28日方去木香,加鸡血藤20g,连服10剂而愈。 　　按：过敏性紫癜中医称为“斑毒”、“葡萄疫”。总由禀赋不耐,外受风热毒邪,致脏腑蕴热,邪热弥漫三焦,气病及血,气血两燔,络伤血溢,发而为病。若只选清营凉血之品,则气分之热不能兼顾,并有顾此失彼之嫌；专用凉血之品,又有血止瘀留之虑。升降散用僵蚕、蝉衣可疏散风热,辛凉开达,透热转气；大黄苦寒降泄导热下行,可澄本清源,消除引起出血的原因,配合行气活血之姜黄,又可活血除瘀。诸药合用既可降热止血,又防血止瘀留,治疗邪热壅遏、迫血妄行的各种出血证候皆可取得良效。 　　3颜面丹毒 　　案例3：患者,女,41岁,公司职员,年5月17日初诊。患者于2d前不明原因出现右颧部红肿灼痛,病情发展迅速,现已波及整个右侧面部,并伴有畏寒发热,周身不适,头痛,咽痛,口渴,胃纳欠佳,溲赤便干。自述有慢性鼻炎病史和青霉素过敏史。查：整个右侧颜面部可见大片鲜红色水肿性斑片,表面紧张发亮,有灼热感,触之疼痛。右侧眼睑及口唇肿胀,目不能开。咽红,右侧可触及颌下淋巴结肿大。体温38.9℃；白细胞总数12.6×/L；中性粒细胞84%。诊断为颜面丹毒。辨证为风热外袭、化火化毒、壅滞头面肌肤。治以散风败毒、通腑泄热。方用升降散加味：蝉衣9g,僵蚕12g,姜黄9g,大黄12g,金银花12g,黄芩12g,板蓝根20g,牡丹皮15g。每日1剂,水煎,分2次服。同时口服罗红霉素mg,每日2次。 　　5月20日二诊：患者服药3剂后,身热已退,头部不痛,身已觉爽,颜面肿胀减轻。白细胞总数9.2×/L,中性粒细胞76%。前方去大黄,蝉衣减为6g,僵蚕减为6g,加玄参15g、淡竹叶12g,罗红霉素继续服用。又连续治疗1周而愈。 　　按：颜面丹毒中医称为“抱头火丹”,重者也称为“大头瘟”。本病多因皮肤破损,风热火毒之邪入侵,熏蒸搏结于肌肤之间而发。因本病病位在上,故重用蝉衣、僵蚕轻浮升散,透邪外出直达病所；姜黄、大黄降泄,通腑泻热,取釜底抽薪之意；再配以金银花、黄芩、板蓝根、牡丹皮清热解毒凉血,切合病机,故收效迅捷。 　　4痤疮赵某，女，25岁。年5月8日初诊。主诉：面部起红丘疹，微痒，以额部较密，此伏彼起，反复发作半年，伴有心烦不安，失眠多梦，白带多，色黄质稠，素喜辛辣食物。舌尖红、苔薄黄稍腻，脉弦滑数。诊为痤疮，证属肺胃湿热内郁。治以清泻肺胃，除热化湿。方用升降散加味：僵蚕、栀子、浙贝、黄柏、甘草各10g，蝉蜕、姜黄各6g，大黄5g，薄荷8g，连翘、银花、土茯苓各20g，苦参、白鲜皮、车前子各15g，水煎服，每日1剂。嘱禁食辛辣煎炸食物，保持心情舒畅。加减服药20余剂，诸证消失。按：因患者平素喜食辛辣食物，脾胃湿热内蕴，复感风热外袭，致肺胃湿热内郁，熏蒸肌肤，气血郁滞而发为皮疹，局部微痒反复发作。所以治用升降散通里达表、宣郁散火、祛风胜湿，加栀子宣泄胸膈郁热，银花、连翘、薄荷疏风清热解毒，浙贝清肺热而软坚散结；土茯苓、苦参、白鲜皮清热利湿解毒而止痒，黄柏、车前子清泻下焦湿热，甘草调和药性，诸药合用而取得理想疗效。5慢性荨麻疹张某，女，22岁。学生。年6月12日初诊。自诉全身起皮疹，反复发作近十年，昼轻夜重，瘙痒剧烈。虽曾多方求治，终未根除。舌质暗红、苔薄黄，脉沉细。诊为瘾疹，证属风邪郁闭、肌表血络瘀阻。西医诊断：慢性荨麻疹。治以祛风宣郁，活血通络。方用升降散加味：蝉蜕、姜黄、薄荷各8g，大黄5g，连翘20g，白鲜皮15g，地肤子12g，僵蚕、桃仁、杏仁、防风、当归、赤芍、甘草各10g。水煎服，每日1剂。服药10剂后，病情减轻，前方加减坚持服药两月，皮疹消失，至今已有年余未复发。按：慢性荨麻疹临床常见，病程长，易反复发作，影响患者的日常学习和工作，而根治较为困难。本例患者皮疹反复发作近十年，昼轻夜重，舌质暗红，脉沉细，脉证合参，其病机为风邪郁络，卫表气机失于畅达，疏泄不利，病久凝滞血络。所以治用升降散通里达表、宣郁祛风、通络，加连翘、薄荷疏风清郁热，杏仁宣肺、调畅气机，桃仁、赤芍活血化瘀，当归养血活血，白鲜皮、防风、地肤子祛风止痒，甘草调和药性。诸药合用，的中病机而效。体会 　　升降散临床应用广泛,尤为近代名医蒲辅周、赵绍琴所推崇。方中以僵蚕祛风化痰,蝉衣疏风清热,二味皆升浮之品,纯走气分,用此旨在升发三焦清阳之气；姜黄行气活血,生大黄泄火凉血、逐瘀通便,二味相合苦寒降泄,既走气分,又行血分,用此旨在降泄亢盛之阳。正如杨粟山所云：“僵蚕以清化而升阳；蝉衣以清虚而散火,君明臣良,治化出焉。姜黄辟邪而清疫；大黄定乱以致治,佐使同心,功绩建焉……僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳,姜黄、大黄降阴中之浊阴,一升一降,内外通和,而杂气之流毒顿消矣。”本方在临床上可广泛地用于丹毒、带状疱疹等感染性皮肤病,湿疹、药疹、荨麻疹等过敏性皮肤病,以及痤疮、脂溢性皮炎、过敏性紫癜、皮肤瘙痒症、红皮病等的治疗。主要用于邪热内郁,热迫血分；或湿热壅盛,升降不畅；或胃肠积热,腑气不通,枢机不利；或气机不畅,气滞血瘀,津液输布失常等证。表现为急性发病或加重,皮损较为广泛,皮疹色红、油腻,或渗出较多,或有瘀点、瘀斑,炎症反应比较明显；常伴有发热、烦躁、脘腹胀满、口干或口中粘腻、溲赤、大便干燥或便溏灼肛等全身症状。其治疗的基本机理在于宣泄三焦郁热、调畅气机,使邪热有外透下行之路,湿浊、痰、瘀有外达内消之机。但在临床应用时应注意辨病与辨证相结合；因人、因时、因地制宜,进行适当的加减,才能取得较好疗效。

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马X，男，3岁。因玩耍汗出受风寒，当夜恶寒发热头痛，曾服清热解毒液、板蓝根冲剂、肌注青霉素等。至5天后仍高热达40.3℃，阵汗出，脉沉而躁数，舌红，此乃外邪入里化热，热郁于里不外达，法当清透郁热。处方：僵蚕8克，蝉蜕3克，姜黄4克，川军2克，豆豉9克，焦山栀6克，连翘15克，薄荷5克2剂，6小时服一煎。共服3次，即遍身持续微微汗出，翌晨热清病除。本患得病之初，因感受风寒而发，故有恶塞、发热、头痛等症，此属太阳伤寒表实之证，当以麻黄汤、桂枝汤等方辛温解表，方中肯綮，前医反以清热解毒液、板蓝根冲剂等清热解毒之品治之，病在表而治其里，非但表寒不解，反致邪陷于里，郁而化热。里热内郁，不得宣透，故见壮热不退、汗出不畅（阵汗出）、脉沉躁数、舌红。因本病关键在于热郁于里，不得外达，治宜清热宣透，乃以升降散合栀子豉汤，连翘轻清宣透、解郁清热，故药后遍身汗出，热清病除。孙X，女，58岁。心烦甚，恶与人言，每晚服4片安定，只能睡2~4小时，头痛，健忘，已半载有余。脉沉而躁数、寸脉盛，舌红，唇黯红。此郁热扰心，心神不宁，法当宣泄心经郁热。处方：僵蚕9克，蝉蜕4克，姜黄5克，川军3克，豆豉10克，焦山栀8克，连翘10克，生甘草6克6剂后已可不服安定睡5~6小时，心烦大减。上方去川军，加柏子仁15克，麦冬9克，丹参15克。8剂，症除，脉已不躁数，嘱服天王补心丹善后。随访一载余，睡眠正常。孙某失眠而兼心烦，恶与人语、舌红、脉沉躁数，当属心火内盛，热扰心神，又兼头痛，是为心火上扰清空所致；年届耄耋，阴血本亏，是以健忘。证属心火内郁，“火郁发之”，治应清心泻火，宣透郁热，乃以升降散合栀子豉汤、连翘治之，俾心火祛、郁热透，而心神自安。然患者终究年届六旬，心血已亏，故在心火祛后，复用天王补心丹养心安神，培养元神。刘XX，男，18岁，学生，年6月3日初诊。患者性格内向，平素少言。1年前因父母经常吵架，致心情不悦，常有发呆不语，睡惊少寐，学习成绩明显下降。其父母未解其意，反而严加责训，更使其情郁不乐，睡眠更差，每晚只睡二三小时，烦躁异常。近3月来渐发言多语乱，举止慌张，自命不凡，目空一切。更发狂言，语无伦次，随即又战栗鼓颌，怕闻人声。频呼口渴，数饮不解。经院神经内科诊为“精神分裂症-妄想型”。诊见蓬头垢面，衣着不整，口出秽浊之气，腹硬满，按之呼痛；双腿挛曲，不能曲伸，小便黄赤，大便数日不解。舌质红绛，苔黄褐燥，脉未详（患者不配合）。证为郁火内发，痰火扰心。治宜升泄郁火，涤痰开窍，佐以凉血。方用杨氏升降散合三黄石膏汤，重其制：僵蚕15克，蝉蜕12克，片姜黄3克，大黄35克，生石膏克，芒硝20克（烊化），薄荷18克，盐黄柏15克，黄连10克，生栀子12克，生地30克，桃仁20克，磁石30克水煎2次，共取毫升，分2次服，每6小时1次，日2剂。次日大便六七次，先硬后溏，奇臭，狂言战栗稍止，双腿屈伸自如。第3天晚睡8小时许。6月7日复诊：语言多，但可制止。幻听仍明显，心悸心慌时发，喜歌喜呼，舌质红绛，苔黄燥较前薄，脉弦数有力。仍遵上法，改鲜生地克，水煎日1剂。6月23日四诊：先后共服上方18剂，谵语、幻听、幻觉再未发，少有心烦，睡不实。继与僵蚕克，蝉蜕克，片姜黄35克，大黄克，桃仁克，胆星克，共硏极细末，每服6克，日2次，调治2月痊愈。本案患者妄言乱语、烦扰不宁，当属中医狂证。就其病机而言，《证治要诀·癫狂》云“癫狂由七情所郁，遂生痰涎，迷塞心窍”。本患由于七情失遂，郁而化火，炼液为痰，痰火相合，蒙蔽心窍，故成斯证。治宜解郁泻火，涤痰开窍，方以升降散升达郁火，清泻里热为主，复配三黄石膏汤、芒硝、磁石、桃仁以增泻火清熱之力，镇心安神之功，俾郁热宣泄、痰蠲火清，狂乱自安。右侧头及面颊灼痛难忍三载，西医诊为三叉神经痛，予普鲁卡因封闭，开始封闭1次，尚能缓解半月，以后缓解时间逐渐缩短，直至每次封闭只能缓解二、三小时，脉沉数。此乃肝经郁火上灼，宜清泄肝经郁火。处方：僵蚕10克，蝉蜕5克，姜黄7克，川军3克，龙胆草6克，山栀9克，桑叶9克，丹皮10克，茺蔚子9克。共服6剂而痛止，随访3年未发。三叉神经痛以半侧面部反复发作、阵发性剧痛为特征的一种病症，它既是常见病之又为难治疾病，从病机而言，历来多以风、火、痰、瘀、虚论治，就其病位而言，多责阳明、厥阴二经。本案医者从肝经郁火论治，投升降散合胆草、栀子、桑叶、丹皮、茺蔚子透达郁热，泻肝活血，俾令热透血活，气机调畅而疼痛乃止。赵XX，男，28岁。患风疹数月，瘙痒难忍，大便两日未行，舌苔薄黄，脉象浮数有力。拟“升降散”加味治之：蝉蜕10克，炙僵蚕10克，片姜黄6克，熟大黄5克，山楂肉10克，茯苓皮10克，炒白芍10克，连翘10克，银花藤10克，绿豆衣10克服3剂后，风疹渐消，瘙痒大减，大便已通，续服前方3剂而诸症悉平。风疹之为病，初病在表，故多以汗法治之，然病逾数月，乃入于里，每多兼挟。本案患者除见风疹瘙痒之外，又添大便秘结，舌苔薄黄，脉象浮数有力等症，显系风热外羁，实热内结，故以升降散加味，外散在表之风热，内泻结实之热毒，使外邪得散，内热得清，则风疹渐消而诸症悉平。

龚廷贤《万病回春?瘟疫门》有内府仙方一首：“僵蚕二两，姜黄、蝉蜕各二钱半，大黄四两，姜汁打糊为丸，重一钱一枚。治肿项大头病、虾蟆病。大人服一丸，小儿减半，蜜水调服，立愈。”杨栗山于《伤寒温疫条辨》云：“是方不知始自何氏，二分晰义，改分量服法，名为赔赈散。予更其名曰升降散”，“炼蜜丸又名太极丸”。

改后之升降散为：白僵蚕酒炒2钱、全蝉蜕去土1钱、广姜黄去皮3钱、生川大黄4钱，合研匀。病轻者分四次服，最重者分两次服。蜜酒调匀冷服。

杨氏将其列为治温15方之总方。蒲辅周先生对升降散倍加赞誉，将杨氏治温15方悉录于《蒲辅周医疗经验》书中。当代名医赵绍琴老师对该方极为欣赏，灵活化裁，应用极广。

笔者受赵老师影响，对此方亦多偏爱，应用既多，渐有所悟。余用升降散，主要掌握郁热这一关键，凡有郁热者，不论外感内伤，内外儿妇各科皆用之，不局限于治温的狭窄范围。

一、杨氏应用升降散主旨思想探析

《伤寒温疫条辨》将伤寒、温病、温疫并列。伤寒、温病感天地之常气而作，自气分达血分；温疫受天地间杂气而发，自血分达气分。书中所言之温，实指温疫而言，故升降散乃治温疫之总方。

杨氏所列升降散之适应证，计有寒热、出血、吐利、癫狂等60余症。所列虽多，亦难尽述，仅举例而已。诸症虽异，然病机则一，皆为郁热使然。正如杨栗山所云：“温病得于天地之杂气，怫热在里，由内而达于外。”

又云：“在温病，邪热内攻，凡见表证，皆里热郁结，浮越于外也，虽有表证，实无表邪。”升降散恰为郁热者设。若能了解郁热形成的机制及临床特征，就掌握了运用升降散的奥妙，临证就可灵活变通，纵横捭阖。

二、郁热的病因病机

人身之阳气，升降出入，运行不息，神明变化所由生焉。一旦阳气郁遏不达，升降出入不畅，则失其冲和之性，郁而化热，此即“气有余便是火”之谓。故费伯雄曰：“凡郁病必先气病，气得流通，何郁之有。”

气机何以被郁？一为邪气阻滞，二为七情所伤，三为饮食劳倦戕伤脾胃，升降悖逆，阳郁不达而化热。《医碥》曰：“六淫七情皆足以致郁”，“气不足以郁而成火，东垣所谓阳虚发热也”。

由此可见，热郁的原因非常广泛，六淫七情、气血痰食、饮食劳倦、正气虚馁，凡能影响气机升降出入者，皆可导致阳气郁而化热，形成郁热。郁热，不仅温疫有之，伤寒温病，内伤杂病，内外儿妇各科皆有之，故升降散皆可变通应用之。

温疫：杨栗山于《伤寒温疫条辨》中已再三阐明温疫属郁热这一观点。他说：“杂气由口鼻入三焦，怫郁内炽，温病之所由来也。”气机怫郁，邪热内炽，即是温疫之病机。

温病：伏气温病，固属郁热。新感温病，其本质亦属郁热，不论卫气营血各个阶段，只要有热邪存在，就有郁热。新感温病，乃“温邪上受，首先犯肺”，肺为温邪所伤而膹郁，不能宣发卫气，则卫阳郁而发热，外失卫阳之温煦而恶寒。

所以，卫分证的实质是肺气膹郁，热郁于肺，属郁热范畴。迨热邪传入气分，无论是热郁胸膈之心烦懊憹，还是热邪壅肺之喘咳，或是阳明热甚之热厥，皆属郁热。热邪入营，因亦属郁热，故治则为透热转气。透转的原则，是祛其壅塞，展布气机，使邪有出路。如柳宝贻所云：“凡遇此等重症，第一是先为热邪寻路。”

至于血分证，其热郁程度较营分证更重，仍须透热。叶氏所说的“凉血散血”，不仅活血化瘀，且散血中伏火。若把散血囿于活血一层意思，则失散血之精义。

总之，温病的本质是郁热，透邪外达的原则贯穿于卫气营血各个阶段，透邪的关键在于畅达气机，而升降散行气活血，能升能降，正可疏通郁热外达之路，故温病卫气营血各个阶段皆可化裁用之。

伤寒：伤寒初起，若寒尚未化热，虽可属郁证范畴，但不属郁热证。若邪已然化热，即可属郁热。尤其现代因生活条件的优越，饮食厚味，拥火而居，外感风寒而内有热者居多，往往形成寒包火证，升降散即可加减用之。

若寒已化热而传至阳明，阻滞气机，阳郁不能达于四末，可现热深厥亦深之郁热证。邪入少阳，枢机不利，则热郁而口苦、咽干、目眩。阳郁不达而外寒，阳蓄而伸则转热，于是寒热往来。故伤寒三阳经证，寒已化热，即可属郁热范畴，升降散亦可化裁应用。

内伤杂病之郁热，主要见于肺、心、肝、脾。肺主一身之气，司治节之权。若邪袭于肺而化热，则肺失宣降而膹郁，即可形成肺经郁热，出现寒热咳喘、胸闷胸痛等症。肝主疏泄，相火内寄，气郁化火，火郁于肝，出现头痛眩晕、肋痛易怒等症。

脾乃升降之枢，痰湿困脾或饮食劳倦伤脾，则阳郁不升，阴火内炽，见身热倦怠、腹满吐利等症。心主火，心气不畅，火热内郁，症见心烦不寐、惊狂昏谵，或口舌生疮、斑疹疮疡。肾主蛰，火伏水中，以静为贵，故肾无郁火。

除四脏外，六腑亦可有郁热。三焦为原气之别使，主通行三气，热郁三焦，则营卫失调而寒热交争，水湿不行而肿满淋浊；热郁于胆则寒热往来，口苦、咽干、目眩；热郁小肠则心烦淋痛；热郁大肠则大便闭结，腹痛胀满，或火迫作泄；热郁于胃则牙痛龈肿，消谷善饥，渴饮呕吐，或发斑吐血；心包乃心之外护，代心受邪，其症与火郁心者同。

总之，郁热范围很广，不论外感之温疫、温病、伤寒。抑或内伤杂病、儿妇各科，只要属郁热，皆可以升降散化裁治之。

三、郁热的临床特征

郁热，由于致郁原因不同，所郁部位之异，正气强弱之别，兼杂邪气之殊，故其临床表现非常复杂。尽管症状千差万别，但由于其具有热郁于内的这一共同病理基础，因而临床表现就有共性可循。掌握了郁热的特征，就可灵活运用升降散，而不为其纷纭繁杂的症状所感。下面从脉、舌、神色、症分述之。

（一）脉

郁热的典型脉象是沉而躁数。

脉何以沉？维持脉的正常运行有两个因素：一靠阴血充盈；二靠阳气之鼓荡。郁热的一个重要病理改变就是气机郁结，使气血不能外达以充盈鼓荡血脉，故而脉沉。正如《四言举要》所云：“火郁多沉”。脉之沉伏程度，与气机郁结程度成正比。

气郁轻者，脉不浮，可中取而见，如杨栗山云：“凡温病脉，不浮不沉，中按洪长滑数，右手反盛于左手，总由怫热郁滞，脉结于中也”，此即指气郁较轻者。气郁重者，脉不仅不浮，反而见沉、见伏，甚至脉厥。如《温病条辨·卷二·六条》：“阳阴温病……脉沉伏，或并脉亦厥”，此即气郁极重而致脉厥者。

脉何以躁？因热邪郁伏于内使然。热为阳邪，主升，主动，气机郁结，热伏于内，必不肯宁静，躁动不安，奔冲激荡，扰动气血，故脉躁数急迫。

如《医家心法?诊法》云：“怫郁之脉大抵多弦涩凝滞，其来也必不能缓，其去也必不肯迟，先有一种似数非数躁动之象。”若郁闭重者，气血滞泣，脉可呈沉小、沉细、沉涩、沉迟乃至脉厥，例《伤寒论?条》“阳明病脉迟”。热郁脉之沉小、细、涩、迟、厥，有类虚寒，然断不可误为虚寒。

对此，杨栗山曾告诫曰：“凡温病内外有热，其脉沉伏，不洪不数，但指下沉涩而小急，断不可误为虚寒。”二者区别关键在于沉候有力无力，沉取按之无力者，即为虚寒；若沉取按之躁急有力者，即为实热。

正如《四诊抉微》曰：“阳气微，不能统运营气于表，脉显阴象而沉者，则按久越微；若阳郁不能浮应卫气于外，脉反沉者，则按久不衰。阴阳寒热之机，在于纤微之辨。”

(二）舌

郁热之舌当红，因气机郁结，邪热不能外达而上灼，故而舌红。由于郁热的轻重不同，舌红的程度亦有差异。轻者舌微红或仅舌尖红或舌尖部有晶莹突起之红点如粟状；重者全舌皆红，甚至舌绛少津，极重则舌绛干敛。

但某些特殊情况下，如大出血、血液病严重贫血、大量输液等，郁热虽盛而舌淡，此时之淡舌不以虚看，当舍舌从脉。

若因湿浊壅塞阻滞气机而导致郁热者，舌苔当厚腻而舌质红。湿未化热则苔白；湿初化热苔白腻微黄；湿已化热则苔黄腻，湿已全部化热化燥，则苔干黄或黑而起芒刺;若湿未化而津已伤者，则苔白厚而干或如积粉，舌质深红或绛紫。

（三）神色

郁热上冲则面赤，然因气滞而气血不畅，故面虽红而有暗滞之感，郁重者，可面色青紫而暗滞。其神，可心烦少寐，或心中躁扰不宁，或谵语、狂躁、神昏，若因湿遏热伏者，可神情呆滞、嗜睡、朦胧。

（四）症

郁热的症状特点是，内呈一派热象，外呈一派寒象。气机郁滞，阳郁不达，外失阳之温煦，故外呈寒象，如恶寒恶风、肢厥腹冷等；热邪郁伏于内，故内呈热象，如身热、烦渴、胸腹灼热、口秽气粗、溲赤便结等。热扰于心则心烦、昏谵、狂乱；热迫于肺则咳喘、气粗；热郁少阳则口苦、咽干、目眩、胸胁苦满；热淫于肝则动风；热邪迫血妄行则动血发斑；郁热上冲则面赤目赤、咽痛头痛、头汗；郁热下迫则小便赤涩、协热下利或热结旁流等。

以上诸项特点中，以脉沉而躁数最关紧要，其次为舌，若见沉而躁数之脉，舌质又红者，即可诊为郁热。

至于症状，千差万别，只作参考。所谓外寒内热，仅指典型郁热证而言，多数没有外寒的表现，不可因无外寒而否定郁热的存在。

四、郁热的治疗

因为郁热证的病机，一是气机郁滞不畅，二是热郁于内不能透达，所以针对上述病机，则郁热证的治疗原则为宣畅气机，清透郁热。

如何宣畅气机？

原则是祛其壅塞，展布气机。因造成气机不畅的原因众多，六淫外袭，或痰湿、瘀血、食积、腑实等壅塞气机者，须祛邪以畅达气机；若情志怫郁而气机不畅者，则须行气理气以疏达气机；若正气虚馁而气机不畅者，又宜扶正以畅达气机。总之，要针对造成气机不畅的原因，有的放矢。

如何清透郁热？

“热者寒之”里有热邪，故当以寒凉之品清之。但清热时，一定要勿过寒凉，因过寒则遏伏气机，则热邪更不易透达，当选用寒而不遏之品清热最宜。经云：“火郁发之”。热郁亦即火郁，亦当发之，所以在治疗郁热证时，当以发之为首务，而清居其次。

升降散善能升清降浊，行气活血，透发郁热，不仅为治温之总方，亦为治郁热之总方。

方以僵蚕为君，辛咸性平，气味俱薄，轻浮而升，善能升清散火，祛风胜湿，清热解郁，升而不霸，为阳中之阳。蝉蜕为臣，甘咸性寒，升浮宣透，可清热解表，宣毒透达，为阳中之阳。姜黄为佐，气辛味苦，行气活血解郁。大黄为使，苦寒泻火，通腑逐瘀，推陈致新，擅降浊阴。

气血畅达，清升浊降，郁伏于内之热自可透达于外而解，故凡郁热者皆可以升降散主之。

由于致郁原因各异，热邪轻重之殊，正气强弱不同，故临床使用升降散时，尚须依据病情灵活化裁。

因湿遏热郁者，加茵陈、滑石、佩兰、石菖蒲等；

温邪袭肺致郁者，加淡豆豉、栀子皮、连翘、薄荷、牛蒡子等；

情志怫郁致郁者，加玫瑰花、代代花、绿萼梅、川楝子等；

瘀血而致热郁者，加赤芍、牡丹皮、桃仁、红花、紫草等；

痰浊蕴阻致热郁者，加瓜蒌、川贝母、黛蛤散、杏仁、竹沥等。

食积中阻而热郁者，加三仙、鸡内金、炒枳壳、焦槟榔等；

阳明腑实热郁者，加芒硝、枳实；

郁热重者加石膏、知母、黄芩等，热郁津伤加芦根、天花粉、石斛等。

热郁兼气虚者，去大黄加生黄芪、党参、升麻、柴胡等；

肝经郁热上扰者，加桑叶、菊花、苦丁茶、龙胆、栀子、石决明等。

总之，应用广泛，加减颇多。

郁热经治疗透达之后，可见身热反剧、面赤、口渴反增等现象，此非病情加剧，乃郁热外达，肌表之热反呈显露之象。

判断郁热已然外透的主要标志有五：一为脉由沉伏渐转浮起，由细小迟涩转洪滑数大且兼和缓之象；二为舌由绛紫干敛转红活而润；三为周身四肢由逆冷转温；四为神识由昏昧转清；五为由无汗转周身漐漐之正汗。

例1.外感发热

马某，3岁，男。年12月3日玩耍汗出受风寒，当夜恶寒发热头痛，曾服清热解毒液，板蓝根冲剂，肌注青霉素。至12月5日仍高热，达40度，阵汗。脉沉而躁数，舌红。

予：僵蚕8g，蝉蜕3g，姜黄4g，大黄2g，淡豆豉9g，焦栀子6g，连翘15g，薄荷5g，2剂。6小时服1煎。共服3次，即遍身持续漐漐汗出，翌日晨热清病除。

按

此方为笔者治疗内热较盛之外感发热主方，应用极多，效果甚佳，一般一二剂即可退热。此方为升降散合栀子豉汤，加强宣透胸膈郁热之功。

重用连翘，乃取张锡纯用药之意，以其能升浮宣散，散热结，透表解肌，治十二经血凝气聚，且能发汗，用之于郁热极宜。若内热盛者加石膏。若下利臭秽者，为郁热下迫，大黄可小量，但不必去之。若药及脉转和缓，且遍身持续漐漐微汗，则不必尽剂。

例2.失眠

孙某，女，58岁。心烦甚，恶与人言，每日服4片地西泮（安定），只能睡2～4小时，头痛，健忘，已半载有余，脉沉而躁数，寸脉盛，舌红，唇暗红。此郁热扰心，心神不宁。

予僵蚕9g，蝉蜕4g，姜黄6g，大黄3g，淡豆豉10g，焦栀子8g，连翘8g，生甘草6g，6剂后已可不服地西泮（安定）睡5～6小时，心烦大减。上方去大黄，加柏子仁5g，麦冬9g，丹参15g,予8剂，症除，脉已不躁数。嘱服天王补心丹善后。今已一载余，睡眠正常。

按

心经热盛而心烦失眠者，必先泻心火，火除心神自安。若心火盛而脉沉躁数者，又属心经郁火，清心火时，必加透热之品。若火未清而骤予安神之品，则火更郁伏难愈。

例3.三叉神经痛

史某，女，65岁。右侧及面颊灼痛难忍三载，西医诊为三叉神经痛，予普鲁卡因封闭。开始封闭1次，尚能缓解半月，以后缓解时间逐渐缩短，直至每次封闭只能缓解二三个小时。脉沉弦数。此乃肝经郁火上灼。

升降散加龙胆6g，栀子、桑叶各9g，共服6剂而痛止，至今3年未发。

按

弦数为热在肝胆经，而沉主气，乃气滞不通，故诊为肝经郁火。升降散可透达郁热，加龙胆、栀子泻肝火，气畅热透故痛止。凡郁热上灼，可见头痛、头热、牙痛、耳鸣、龈肿、咽痛、目赤痛等，余皆仿此治之。

例4.阳盛格阴

杨某，女，23岁。年7月23日诊。

产后下利，周身寒冷，虽盛夏仍着棉衣。曾服抗生素多种，中药予补益气血、健脾止泻、温补脾肾、温阳固涩等剂，利时轻时重，周身寒冷如故，历一个半月未愈，登门求诊。脉沉滑数，舌红苔黄腻，此湿热遏郁胃肠而下利，阳郁不达而周身寒。予升降散合葛根黄芩黄连汤，3剂利止而棉衣去。

按

肢冷、腹冷、周身冷等，乃临床常见之症。阳虚阴盛者固可冷，然阳郁而冷者尤为多见。若脉沉而躁数舌红者，不论何处冷，皆属阳郁所致，不可妄用热药。笔者初临证时，曾治一与此例相同病人，附子加至数两而寒更甚，终成坏证。此教训铭记难忘，医者当以为戒。

例5.腮腺炎合并脑膜炎

刘某，男，11岁。5天前患腮腺炎，左耳下腮腺肿大，高热不退，合并脑膜炎，神识昏昧，体温40.5℃，邀余至院诊治。脉沉躁急而数，舌绛红苔薄黄干，大便两日未解。此少阳郁热内传心包。

予升降散合栀子豉汤，加青蒿10g，黄芩8g，板蓝根10g，马勃3g，薄荷4g，连翘15g。2剂神清热退，颊肿渐消。

按

此症为热郁气分，气滞不达，郁热不得外透，逼热入营，而见神识昏昧。升降散合栀子豉杨，升清降浊，透达气分之郁热。气机畅通，郁热自可外达而解。

王孟英曰：“凡视温证，必察胸脘，如拒按者，必先开泄”。虽舌绛神昏，但胸下拒按，即不可率投凉润，必参以辛开之品，始有效也。”柳宝贻云：“凡遇此等重症，第一先为热邪寻出路；邪虽入营，亦必求其透转”。升降散合栀子豉汤，升清降浊，辛开苦降，旨在疏理气机，使陷入心包之热得以透转。若率用凉润、脑麝，反引邪深入。王、柳二公之言当细玩味。

·本文摘自《相濡医集》，作者李士懋、田淑霄，人民军医出版社。

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