前言

肝脓肿是细菌、肠道阿米巴等多种微生物引起的肝脏化脓性病变，而细菌性肝脓肿的常见病因是由胆源性或门静脉、肝动脉引起的血行感染，部分是由于肝脏外伤破裂引起的脓肿，由异物引发肝脓肿者罕见报道。

细菌性肝脓肿必须早期诊断，积极抗感染治疗，必要时行脓肿穿刺引流；而由异物特别是鱼刺引发的肝脓肿，除了一般外科治疗外，还必须取出异物，并且对异物的创伤进行修复治疗。因此，及时准确地诊断异物性肝脓肿，对避免误诊、误治有较大现实意义。

本文回顾性分析我院收治的1例鱼刺穿透胃壁致肝脏异物继发的脓肿，并结合文献复习报道如下。

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病历摘要

患者男，55岁。因“上腹部闷痛不适12天，畏冷、发热2天”于年9月19日入院。患者入院12天前无明显诱因出现中上腹闷痛不适，无畏冷、发热。

6天前因腹痛到消化内科就诊行腹部彩超：1）左肝低回声结节（血管瘤声像改变？恶性肿瘤待排），建议进一步检查；2）右肝钙化灶；3）右肾无回声区（囊肿？）；4）左肾结石；5）前列腺增大（增生？），伴钙化；6）腹主动脉符合粥样硬化声像改变。予保护胃黏膜治疗症状无好转。

2天前感畏冷发热不适，体温最高40℃，门诊予“莫西沙星”抗感染治疗无明显好转，行肝脾CT平扫+增强示：1）肝左外叶及邻近肝周高密度影，考虑异物，并周围肝实质损伤、脓肿形成可能，肝胃间隙渗出性改变，请结合临床；2）肝右前叶上段小钙化灶或结石，肝右后叶上段小囊肿；3）腹膜后多发小淋巴结；4）双肾多发囊肿（图1）。

门诊拟“肝脏异物并脓肿形成”收住院。平素住在江边兼职捕鱼，既往有二十余年频繁进食“淡水鱼”史，无腹部外伤及手术史。入院查体：体温36.2℃，心率81次/min，呼吸20次/min，血压/68mmHg；神志清楚，急性病容；皮肤巩膜无黄染，心肺查体未见异常；腹膨隆，上腹部腹肌紧张，压痛明显，轻反跳痛，余腹肌软，无明显压痛、反跳痛，腹部未触及明显包块，肝脾肋下未触及；肠鸣音3次/min。入院诊断：左肝异物伴肝脓肿形成。

予完善术前检查后急诊行腹腔镜下腹腔探查术，术中探查见：术中见腹腔无腹水及明显粘连，部分大网膜包裹于肝胃间隙，分离粘连的大网膜后见肝脏左外叶与胃壁间一紧密包裹的窦道（图2），沿肝脏脏面游离窦道后见一“鱼刺样”物刺入左肝外叶，拔除鱼刺，肝脏可见黄白色脓液喷出（图3）。沿胃壁分离窦道后可见近胃窦小弯处一0.5cm×0.5cm浆膜层破损，未见胃内容物流出。修补胃壁浆肌层，左肝脓肿予吸除脓液后以生理盐水、甲硝唑冲洗，脓腔留置一潘氏管引流（图4）。拔除鱼刺长约4.0cm。手术顺利，术后无并发症发生，术后细菌培养示“豕链球菌”，予以常规治疗后康复出院。

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讨论

消化道出现鱼刺异物是临床常见急症，尤其以咽喉、食管多见，胃、小肠、结肠相对少见，由误吞鱼刺引起消化道穿孔的更为少见，鱼刺位置从胃位移进入肝脏形成脓肿更是极其罕见。胃是常见的穿孔部位，以胃窦处较易发生，胃蠕动可促进鱼刺嵌入胃黏膜并穿破胃壁。既往有过报道，因鱼骨、牙签、鸡骨头等异物穿过胃壁进入肝实质引起肝脓肿[1]。左肝在解剖上邻近胃，是鱼刺移位定殖最常见的部位，可因异物致消化道穿孔继发肝脓肿形成，甚至误诊为肝癌[2]。

鱼刺异物性肝脓肿典型的临床表现包括畏冷、发热、腹痛、全身消耗症状及肝脏CT可见高密度的线型钙化影。鱼刺异物行CT平扫，可发现以下特点：1）病变周边的条形高密度，形状规则，边界清晰；2）鱼刺的CT值约～HU左右，低于人类骨骼CT值的～HU[3]。本例患者鱼刺位移窦道，早期被网膜所覆盖包裹，未出现化学性腹膜炎，无穿透胃壁引起的急腹症表现，仅出现上腹部闷痛不适，因此误诊为消化道溃疡。如当时更详细询问患者病史，详细排除消化道溃疡的季节性、规律性、节律性病史，而进一步完善胃镜或腹部CT检查，则可能更早期得到确诊。患者待鱼刺位移入左肝外叶后继发细菌感染，而出现全身感染中毒症状而行腹部CT后得以确诊。

异物性肝脓肿治疗上均以剖腹探查+肝脓肿引流+异物取出为主，必要时也可行肝脏部分切除术。近年随着腹腔镜微创技术的发展成熟，腹腔镜下腹腔探查开展例数逐渐增多，且术前检查未发现气腹等腹腔镜手术禁忌证，综合腹腔炎症较为局限，决定行更为微创的腹腔镜下腹腔探查+肝脓肿引流+异物取出。患者术后恢复良好，早期即可下床活动，减少了手术创伤，具备与开腹手术一样充分引流的效果。

此外，本例患者误吞的鱼刺长达4.0cm，通常不易出现误吞情况，究其原因系老年人牙齿疏松，门牙、切牙出现脱落，导致咀嚼尤其剔除鱼骨头能力明显下降，不能早期发现误吞鱼刺，进而诱发一系列并发症。

总之，异物特别是鱼刺继发肝脓肿的诊断，不仅要详细询问病史，而且需要影像学读片提示肝脏病灶内异物的CT值和鱼刺外形，这些对于避免误诊非常重要。此外，既往的异物性肝脓肿大部分通过开腹手术完成，该例患者通过术前的评估和较充分术前准备，以腹腔镜微创手术取得较好治疗效果，为今后异物性肝脓肿的治疗提供了除传统开腹手术外的另一种选择。

参考文献（略）

文章来源：《福建医药杂志》年2月第1期

作者：厦门医院肝胆外科（福州）陈志添陈晖萨本仲

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