辨证论治的关键一“证”与“方”(年)

中医诊断，不是以病名为对象，而是以患者具体的个体证候为对象，所以如果要求一个药方对任何人所患的某一种病(例如肺病或肾脏病等等)都能有效，那是不可能的。但是任何疾病具有对某一药方的适应证时，应用这个药方，都能治愈。换句话说，“证”与“方”相适应，则这个“方”可对任何病的这个证都有效。所谓辨证论治，不是漫无边际的，肯定疗效，推广应用，对主要的症候群和适应的主要方剂，必须固定下来，当然必要时应随症加减。这种事例，在仲景《伤寒论》经典方剂的应用上，体现得最为突出，现举桃仁承气汤的适应证为例，来具体说明这一事实。1.桃仁承气汤的组成:桃仁、大黄、桂枝、甘草、芒硝。2.方的基本来源:本方为调胃承气汤加桂枝、桃仁的变方。3.桃仁承气汤的原文:太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下则愈(《脉经》作“下之自愈”)。其外不解者，尚未可攻，当先解其外;外解已，但少腹(《玉函》作“小腹”)急结者，乃可攻之，宜桃核(后世通作“仁”)承气汤。(《伤寒论?太阳病中篇》4.桃仁承气汤的“方”与“证”:按照《伤寒论》六经方药的规律，本方是“攻下剂”、“下瘀血剂”,本方的主证是:“阳明病、里证、实证”、“瘀血、蓄血证”,任何病具有这种症候群的，可称它为桃仁承气汤证。5.我(叶先生)对原文的理解:“热结膀胱”，“热结”是邪热内结，为有形的实邪，结在内(里),包括蓄血及燥屎(胃家实),这里的“膀胱”,不是现在所指贮藏尿液的膀胱。我们须知，《伤寒论》的术语和名词，是根据《内经》而来的,《内经?色诊》篇云:“面王以下者，膀胱子处也。”又云:“男子色在于面王，为小腹痛，下为卵痛，其圜为茎痛;女子在于面王，为膀胱子处之病。”热结膀胱的“膀胱”，是“膀胱子处”的简称，系指子宫，包括男女生殖器官、直肠、下腹部的位置。“其人如狂”,包括阳明病的谵语及蓄血证的错语善忘，如狂，发狂，和由于血分冲逆而来的不同程度的脑症状:如醉如痴、昏迷等。“血自下，下则愈”，所谓“血自下”，主要是下部出血。而下部出血，一定有可能出血的因素存在着，例如月经闭止或困难，或痔疮、便血等。经验证明，因瘀血、蓄血、血分冲逆而来的疾患，往往有“血下则愈”的实例，如抵当汤证之“其人发.....少腹硬满.....下血乃愈”，为我们临床上经常可以遇到的事实。这一类蓄血发狂的发病机理，现在虽不明，但瘀血得下，其病自愈，这一事实，是值得今后进一步研究的问题。一部分阳证实证的血热上冲、谵妄等疾患，往往由于“血自下”、“下血乃愈”这个重要例证，反过来，可以认识到“热结膀胱、蓄血发狂”这一类“证”候,如果血不自下时，选用下瘀血剂——桃仁承气汤的“方”,恰是“证”、“方”相对的治法。“小腹急结”的证候，虽然可能有自觉的，但主要还是他觉的证候，患者往往不经意，忽略于诉述，依靠触诊来诊察。医师应特别注意，按压其下腹部，有抵触物或病人有拒按情况的，即是“急结”。“小腹急结”为适用桃仁承气汤的主证，“小腹急结”的局部病证，包括瘀血及阳明里实。按照《伤寒论》的治疗规律，先表后里，是其常规，本方证的条文在《伤寒论?太阳病中篇》。自太阳传来的阳明病，是由表入里之证，按照顺序，在太阳病未解时，必先解其外，因本方是阳明病的方剂。以防误下而致外邪内陷，这是《伤寒论》严谨的辨证规律，这里说明本方适用于阳明病而不能用于太阳病。6.桃仁承气汤的药效:大黄、芒硝、甘草，即调胃承气汤，为下剂，桃仁为祛瘀血之要药;桂枝畅血行主治上冲，本方综合的药效，为下里实、瘀血、降冲逆。用本方的预期结果:下部如有瘀血时，它能促使其下血;如其不然,它亦能由泻下作用，诱导与平降其冲逆，顺调其血行，而臻于平复。7.桃仁承气汤的主证:阳明病里实证，小腹急结、瘀血、充血、冲逆、蓄血如狂等症候群。8.桃仁承气汤能治广泛的疾患:妇人月经困难，月经闭止，小腹胀痛，代偿性出血(倒经),子宫、卵巢或盆腔等急性炎肿，死胎不下，产后瘀血停滞，胎盘残留，狂癫病，充血性头痛，眼结膜炎，齿龈炎，齿槽脓漏，急性高血压，脑充血，实证热证之吐血、鼻衄、跌打伤肿痛、痔疮肿痛、肛痈肿痛、急性睾丸炎肿、阑尾周围炎....等，而具有阳明病的“色”、“脉”及“腹部症状”(小腹急结)时，都适用本方。

文章来源：叶桔泉/马永华等编著.-北京:中国中医药出版社,.10(中国百年百名中医临床家丛书)

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