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肱骨外上髁炎（网球肘）是肘关节外侧前臂伸肌起点处肌腱发炎疼痛，疼痛的产生是由于前臂伸肌重复用力引起的慢性撕拉伤造成的。今天，就来了解一下关节镜治疗肱骨外上髁炎的手术技巧。

前言

伸肌肌腱炎的治疗目的是直接切除或关节镜下切除受损组织。

关节镜技术允许从内部观察肌腱并进行精准切除。

它还可以评估关节是否有任何可能导致肘关节外侧症状的相关病理，如滑膜皱襞或弹响肘，因为这可能是导致肘关节外侧疼痛的原因。

适应证

保守治疗不缓解，持续6个月或更长时间的肘外侧疼痛是手术的第一适应证。

术前的治疗包括主动休息、理疗、伸展训练及其他方式。侵入性技术可能包括可的松注射，甚至富血小板血浆(platelet-richplasma，PRP)注射。

如果患者在保守治疗后仍抱怨手臂伸展时不适，并且难以进行日常活动，如握手或肘部伸展困难，则通常需要进行手术。

80%~90%的肘外侧疼痛患者可以成功地通过非手术治疗获效。

患者体位/麻醉

一般使用全身麻醉，尽管手术可以通过局部阻滞完成。全身麻醉可以更准确地评估术后神经血管状况。

患者的位置可以决定使用哪种麻醉：

患者可以仰卧、俯卧或侧卧位。

由于肘关节的安全性和二次手术的考虑，最好选择侧卧位和俯卧位。

A：止血带尽可能靠近手臂远端放置，以便于使用器械进行关节接触；

B：用防护帘保护好；

C：在内侧通道建立期间需要保护好尺神经

需要使用止血带。

如果患者是俯卧位，手臂固定在支架上，如需进行二次手术，可以进行内旋和外旋，以接近伸肌或肘部屈肌部分。

如果没有专用臂架，可以使用任何类似的“U”形垫来固定手臂。

在“暂停之后，手臂准备好。

笔者喜欢坐位，并且在悬垂下完成，这样无菌单就可以系在术者长袍手术衣上，以确保肘部上下都有一个完全无菌的区域。

手术前的评估应确定尺神经是否半脱位或患者是否曾做过肘关节手术。

如果尺神经半脱位，只需减少移动并用拇指固定即可确保其安全性。

如果以前做过其他切口，并且尺神经已经移位过，那么要做一个皮肤切口来识别尺神经，以便在术中保护它。

入路

近端内侧入路通常用于观察，近端外侧入路通常用于器械操作。

首先标记鹰嘴尖，然后是桡骨髁，最后是软点和肱骨内上髁。

画一条线表示尺神经和肌间隔的位置。识别尺神经及其位置有助于确保手术过程中尺神经的安全。

通过外侧入路用5ml无菌生理盐水扩张关节，以提供更多进入空间，并有助于防止医源性关节表面损伤。

近内侧入路位于内上髁前1-cm处。如果患者上肢粗壮，可以将入路放在更近和前面一点。

止血钳用来扩张皮下组织，避免损伤前臂内侧皮神经。

然后插入钝的套管和套管针。术者观察到了肘关节结构，并把套管带到图像的中心。

取下套管针，有液体流出表示已进入关节腔。

关节镜诊断

一旦确认进入关节，插入一个30°的关节镜。笔者习惯让冲洗盐水通过重力流入，而不是泵入，因为这是一种更安全、更可控的进水方式。

检查肱桡关节：

该区域可能存在增厚的环形韧带和/或增厚的组织。

皱褶带增厚或滑膜外侧边缘增厚可能是引起外侧疼痛的原因，这些都应进行清理。

通过手臂的旋前和旋后，对桡骨头进行评估，以确定足够的关节间隙。

关节镜适当退后可以对肘关节内侧冠状滑车室的情况进行评估。

通过由外向内技术建立外侧通道。

当一根手指推到皮肤的外侧间室上时，用一根针直接插在桡骨头关节上。

太远的放置会危及关节囊和桡神经，太近的放置会导致针与肱骨接触，进入困难。

切开皮肤，由外向内置入套管。

在一系列治疗肱骨外上髁炎的患者中，发现有三种不同的关节囊外观：完整、部分撕裂，或暴露下桡侧腕短伸肌(extensorcarpiradialisbrevis，ECRB)的完全撕裂型，完全撕裂表明是慢性疾病。

使用刨削器清除关节囊，暴露出ECRB和桡侧腕长伸肌(ECRL)。

切除任何增厚的滑膜边缘。注意避免刀片朝向关节囊，因为关节囊另一侧有桡神经。

一旦切除关节囊，就会暴露出桡侧腕长伸肌和ECRB。关节囊与ECRB相邻。

使用射频电刀切除肌腱；这似乎比刨削器、刀片或剪刀更可靠。

注意射频电刀置于桡骨头上面。往下切除组织可能损伤外侧副韧带，造成肘关节术后旋转不稳。

在近端，组织被移到上髁端。最初，在理论上，用磨锉去除上髁，以促进出血及更快地愈合；这目前不再是常规的做法，对临床结果无明显影响。

移除关节镜，伸展手臂，背屈手腕，以确保松解所有部位。

如果怀疑后方有病变(如用力伸展时疼痛，后侧不典型疼痛，或有可能向后伸展的皱褶)，则将套管针穿过鹰嘴末端和肱骨后部交界处的软点入口，检查后方是否有任何病变。

建立一个后外侧通道，并将范围切换到该通道作为观察入口，检查后方肱桡关节。该区域的钩状滑膜可能显示为皱褶，并用刨削器切除。

取下关节镜，丝线缝合伤口。

通常不在关节腔内注射麻醉剂，因为这样可以更准确地评估神经血管状况。

患者仰卧，固定肘关节。大多数患者都是在手术后当日出院，需要时服用止痛药。

术后康复

术后第天，鼓励患者摘除悬吊绷带，开始被动屈伸活动。

当可以完全伸展时，悬吊绷带停止使用。

在术后几周内，避免负重活动。

术后周开始强化力量训练。

术后6-8周恢复正常活动。

小建议

止血带和手臂支架应尽可能靠近，最好在同一部位，以便于使用器械靠近关节。

▲止血带尽可能靠近手臂远端放置，以便于使用器械进行关节接触

术者就座后，通过悬吊确保完全无菌的区域。

▲用防护帘保护好

在内侧通道建立过程中，应始终注意保护尺神经。

▲在内侧通道建立期间需要保护好尺神经

采用空针定位法从外向内建立通道。

▲利用空针由外向内建立外侧通道

环状韧带增厚和(或)覆盖桡骨头可能是导致症状的原因。

▲注意环状韧带是否增厚或者对桡骨头覆盖过多，这可能是产生症状的原因

刨削器用于松解关节囊和暴露ECRB。

▲使用刨削器清理ECRB，然后打开关节囊

射频电刀是一种有效的切除肌腱的方法。

▲射频电刀在切割模式下切除肌腱

如果症状不典型（如后软点疼痛），则可能需要检查后方肱桡关节和行滑膜切除术。

▲如果有不典型肌腱病表现，例如疼痛和后方软点，可采用滑膜切除术和后方桡骨小头清理术

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