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陈建志

通信作者：陈建志

医院直肠外科，台北市

对于直肠癌手术，保证质量良好的完整直肠系膜切除非常关键。不同手术路径方式，无论是腹腔镜还是昂贵的机器人手术系统，目前都无法达到与传统开腹手术同等的治疗效果。经肛全直肠系膜切除术(TaTME)是近年直肠癌手术的最新发展，其可有效解决传统经腹入路因低位骨盆腔解剖结构导致的手术视野不佳等问题。TaTME经过近10年的发展，显现出提升直肠癌手术质量的潜力。随着新兴手术技术的持续发展，TaTME的疗效和安全性仍有赖于广泛、持续的结构化的培训以及高质量的临床研究进一步验证。

对于直肠癌手术，保证质量良好的完整直肠系膜切除非常关键。不同手术路径方式，无论是腹腔镜还是昂贵的机器人手术系统，目前都无法达到与传统开腹手术同等的治疗效果。经肛全直肠系膜切除术(transanaltotalmesorectalexcision，TaTME)是近年直肠癌手术的最新发展，其可有效解决传统经腹入路因低位骨盆腔解剖结构导致的手术视野不佳等问题。TaTME经过近10年的发展，显现出提升直肠癌手术质量的潜力。随着新兴手术技术的持续发展，TaTME疗效和安全性仍有赖于广泛、持续结构化的培训以及高质量的临床研究进一步验证。笔者就TaTME的发展缘起和演进、现有临床证据以及未来发展方向进行阐述。

1TaTME的发展缘起

由于直肠位于盆腔深处，四周被骨质构造及泌尿生殖器官环绕，行手术切除直肠病灶时，相对于结肠手术而言，困难程度更高。对于男性或肥胖患者，手术困难程度明显上升。尤其面对恶性肿瘤时，手术困难程度可能间接导致术后肿瘤局部复发率上升，进而影响患者长期生存率及生命质量。

年Heald教授首次提出全直肠系膜切除术(totalmesorectumexcision,TME)概念，即直肠切除要沿解剖学上自然发育的无血管层面，将直肠与周围组织进行剥离。在此原则下进行手术时，不仅可以确保直肠周围神经完整保留，同时也可以达到最佳肿瘤清除效果［1］。随着TME的普及，临床上也证实此手术可有效降低直肠癌患者术后局部复发率。目前，TME已成为直肠癌手术的黄金准则，同时针对直肠癌治疗发展出来的新辅助放化疗，与手术切除相结合，演化出现代医疗针对直肠癌治疗的新面貌。

TME手术质量会影响相关术后局部复发率。直肠癌术后局部复发是临床上棘手的问题，不仅会严重影响患者的生命质量，更会导致远处转移率上升［2］。再次手术完整切除复发病灶是最佳选项，但难度高，对患者伤害大。放化疗通常仅能达到暂时缓解的效果，无法完全治愈。

20世纪90年代起，腹腔镜手术改变了整体外科手术的面貌。在结直肠手术领域，腹腔镜手术已成为外科医师提供给多数患者的标准优先选项。腹腔镜手术发展初期，其癌症的清除安全性尚存质疑。随后一系列如COST和COLOR前瞻性临床试验结果证实：腹腔镜手术与传统开腹手术比较，结肠癌术后复发率相当；同时腹腔镜手术在患者术后短期恢复上，较传统开腹手术具有优势［3-4］。但欧洲国家COLORⅡ、澳洲国家ALaCaRT和北美国家ACOSOGZ的前瞻性试验均未发现腹腔镜手术较传统开腹手术有优势［5-8］。由于狭小的骨盆空间、直形器械不易达到有效牵扯以暴露理想手术层面、腹腔镜镜头在深处盆腔视野不佳、直线切割吻合器在有限的骨盆空间中使用不易等原因，腹腔镜手术有较大难度。且腹腔镜直肠手术存在较多主观性差异，其在直肠癌中的普遍应用，尚需高质量的临床研究进一步验证。

年后机器人手术系统的出现提供了解决直肠癌手术困难的契机。有研究结果显示：机器人手术系统运用于直肠癌手术，可提高TME完整率、降低环周切缘阳性率和手术中转率［9］。但年一项对比机器人手术系统直肠癌手术与腹腔镜直肠癌手术的前瞻性随机试验(ROLARRTrial)未发现机器人手术系统的优势。进一步分层分析发现：机器人手术系统应用于BMI较高的男性可显示优势［10］。机器人手术系统费用高是另一个需要探讨的重要议题。机器人手术系统直肠癌手术未来的发展，依赖于机器人手术系统的持续更新和价格能否进一步降低。腹腔镜直肠癌手术也遇到瓶颈期。传统开腹手术依然是直肠癌治疗的黄金标准，医学界仍在探索可以超越的治疗方式。

2TaTME的发展演进

年Buess教授研发的经肛门内镜微创手术(transanalendoscopicmicrosurgery,TEM)是一个重要里程碑［11］。该手术方式可以极大提升经肛局部切除直肠病灶的精准度、减少手术相关并发症，同时可借由较低的环周切缘阳性率而进一步降低病灶局部复发率。但TEM未被大家广泛接受，可能由于：(1)TEM专用设备价格昂贵。(2)手术学习曲线较长。(3)手术适应证范围较小。TEM将为经腹设计的腹腔镜器械运用于经肛路径，这对后来经自然腔道手术(naturalorificetransluminalendoscopicsurgery,NOTES)的发展，尤其在微创手术的原则下进行，奠定了重要基础。经过近30年的演进，随着新的经肛手术平台的出现，Atallah提出经肛微创手术(transanalminimallyinvasivesurgery,TAMIS)［12］。TAMIS简易、方便、不需额外购置专属器械，其接受度及普及度极大提升。

经历了TEM、TAMIS、NOTES和日益发展的医疗科技后，手术方式逐渐演进出TaTME。年，deLacy等［13］首次报道20例行TaTME的患者，自下而上地完成直肠手术中最困难的全直肠系膜切除。许多类似研究结果均支持该创新手术方式的可行性与安全性［14］。Heald［15］将TaTME称为“一个能解决旧问题的新方法”，并预期年将会是TaTME迅速发展的一年。TaTME日后的发展，也证实了Heald教授的预期。

2.1TaTME手术技术演进

TaTME经肛入路可以减少因盆腔狭窄导致的远端直肠与周围组织剥离的难度，同时增加术后保肛可能性。TaTME初期，主要聚焦于经肛手术工作平台和肠道吻合方式［14］。TaTME中2组手术团队可分别由经腹与经肛同时施行手术。Lacy教授首先将此2个团队同时手术的方式命名为Cecil′soperation。有研究结果显示：2个团队同时施行手术，不仅可以降低TaTME手术难度，还可以缩短约60min的手术时间［16］。

经过数年发展，随着对盆腔解剖构造的重新认识，TaTME开始施行标准化步骤，由此降低并发症发生率。关于肠道吻合，初期的TaTME相关文献报道有＞60%结肠肛门吻合采用手工缝合方式［13］。但手工缝合可能造成术后排便功能障碍。随着手术技术的进步，年后手工缝合率已经下降至40%，60%的TaTME采用圆形吻合器吻合［17］。和采用传统腹腔镜手术或机器人手术系统完成管形吻合器的中低位直肠癌手术效果相当。肠道吻合方式最终回归到与肿瘤和括约肌间的距离相关，而与手术方式无关。

有来自中国关于完全经肛手术的文献报道［18-19］。但后续研究结果显示：就目前可用的手术器材、肿瘤手术处理原则(应首先离断血管)及其适应证，完全经肛直肠癌手术尚缺乏稳定、可行的标准步骤，TaTME尚不具备完全经肛手术的发展条件。

2.2TaTME适应证

年瑞士圣加仑地区举办了全世界TaTME共识会议，随后发表了《安全施行TaTME圣加仑共识》［20］。共识中认为：与传统经腹TME比较，当患者有盆腔狭小、肥胖症、位于中低位直肠巨大肿瘤时，采用TaTME困难较低。但困难盆腔的指标尚缺乏客观的衡量标准，主要依赖于手术医师的判定。

Ma等［21］的一项Meta分析结果显示：与TaTME比较，传统腹腔镜TME有多达4倍的中转开腹率。Emile等［22］的研究结果也显示：采用TaTME时，肠系膜切除完整率较高，环周切缘阳性率较低，环周切缘的边界长度也较长。此外，采用TaTME时，可缩短手术时间，有利于患者术后恢复。因此，手术医师倾向采用TaTME。但其人力成本和手术设备费用增加。

随着TaTME的技术成熟，其开始应用于克隆恩病、溃疡性肠炎、肠道接口狭窄重整、经腹肛门会阴全切除、哈特曼手术后的恢复手术等［23］。

2.3TaTME相关并发症

有文献报道：TaTME后30d内相关并发症发生率为8.7%～52%［22］。这可能与手术技术的学习曲线有关。有研究结果显示：TaTME和传统腹腔镜TME短期并发症发生率分别为31.5%和39.6%［22］。TaTME主要有尿道损伤、盆腔脓肿、肠道吻合口漏等并发症。

2.3.1尿道损伤：由于对手术解剖层面不熟悉，过度往前方游离会导致TaTME经肛手术路径时在女性患者中发生阴道后壁损伤，在男性患者中误伤尿道膜部。根据欧洲国家的国际TaTME登记数据库显示：例患者中，尿道损伤发生率约为0.8%［24］。如果术中发现尿道损伤，单纯缝合修补和较长时间尿管置放，通常可以解决。但如果患者相关区域曾行放射治疗，导致组织愈合能力不佳，也可能演变为棘手的问题。通过结构化培训、有意识学习TaTME的手术医师，术中可有效避免尿道损伤的发生。

2.3.2盆腔脓肿：TaTME初期，有文献报道显示：盆腔脓肿发生率为16.2%［25］。但随着技术的进步与手术标准化，盆腔脓肿发生率已下降至2.3%～2.6%［26］。现有相关研究结果显示：盆腔脓肿的形成与吻合口漏的相关性较大，而非TaTME经肛路径方式［16］。

2.3.3肠道吻合口漏：肠道吻合口漏是低位直肠癌手术的重要问题。传统腹腔镜手术和机器人手术系统多数采用双吻合器技术完成低位直肠癌术后的肠道吻合，由于在狭小盆腔深处不易妥当放置直线切割吻合器和需要多发的直线切割吻合器才能离断直肠导致肠道吻合口漏发生率上升［27］。

排除手工缝合吻合口的患者，接受TaTME手术的患者中，70%～75%采用单发圆形吻合器完成肠道吻合，理论上吻合口漏的发生率应降低［28］。但欧洲的国际TaTME登记数据库显示：术后吻合口漏发生率为15.7%，且其中79%的患者需要再次接受手术处理。Ma等［21］的一项Meta分析结果显示：术后吻合口漏发生率为10%。姚宏伟教授的中国TaTME登记数据库则显示：术后吻合口漏发生率为7%［29］。Lee等［30］的研究结果显示：TaTME和机器人手术系统的吻合口漏发生率分别为11.1%和9.5%，TaTME并没有在吻合口漏方面展现优势。欧洲结直肠外科医学会(ESCP)主导的多中心、前瞻性登记数据库显示：腹腔镜和机器人手术系统TaTME与非经肛腹腔镜和机器人手术系统TME比较，吻合口漏发生率均明显上升(优势比=1.61,P=0.04；优势比=3.05,P=0.02)。后续对患者条件及疾病状况进行校正后，其吻合口漏发生率比较，差异无统计学意义［31］。

目前，尚无文献显示TaTME在肠道吻合方面的优势，但TaTME仍处于发展期，以机器人手术系统进行TaTME的创新法也有少量相关文献［32］。需要强调的是，发展TaTME必须经过结构化的培训过程［20］。这样可以有效降低TaTME初期并发症发生率，维护患者安全；同时，通过标准化手术步骤，提升手术质量。

2.4TaTME治疗效果

欧洲国家的国际TaTME登记数据库显示：TaTME肠系膜切除完整或接近完整率达96%，环周切缘阳性率为2.4%，远端切缘阳性率为0.3%［24］。Chen等［16］的研究结果显示：对于中低位直肠癌患者，TaTME与传统腹腔镜TME比较，远端切缘的距离较长，环周切缘阳性率较低(环周切缘距肿瘤距离＜1mm，4%比10%)，两者比较，差异均有统计学意义。Ma等［21］的一项Meta分析也得到类似结论：TaTME与传统腹腔镜TME比较，有较高的肠系膜完整切除率(或接近完整率)、较长的环周切缘距肿瘤距离及较低的环周切缘阳性率。

虽然TaTME具有短期病理学检验上的优势，但这些优势是否可降低局部复发率、提高患者长期生存率尚未知。Lelong等［33］的研究结果显示：经过31.9个月的随访，直肠癌患者接受TaTME或传统腹腔镜TME后的局部复发率分别为5.3%和5.7%。挪威的研究发现：其国内直肠癌TaTME后局部复发率高达9.5%，而传统腹腔镜TME局部复发率为3%～4%。因此，挪威学者正式建议国家相关政府部门禁止其国内医师针对直肠癌患者施行TaTME［34］。TaTME的疗效和安全性还需大规模、前瞻性、随机对照试验进一步验证。

3TaTME相关临床试验

3.1ETAP-GRECCAR11试验

目标：针对低位直肠癌，比较采用经肛腹腔镜下直肠切除与经腹腔镜下直肠切除，在效益、相关并发症与功能性结果等方面的差异性［35］。纳入条件：针对直肠腺癌患者，肿瘤位置为直肠下1/3，且侵犯深度为T3期以上，预计进行保肛手术，且肠道吻合法为经肛手工缝合。试验设计：非劣效设计。主要目标：切缘阳性率。次要目标：中转开腹率、腹部微创手术率、相关并发症发生率、住院时间、肠系膜完整切除评估、泌尿功能评估、性功能评估、肛门功能评估、整体生命质量、无肠造瘘生存率、3年无病生存率。预计入组时间与患者例数：两组患者按照1∶1入组，共位患者，预计入组时间3年，后续追踪3年。备注：此试验入组对象虽然符合TaTME适应证，但由于其限制在低位直肠且限制肠吻合方式，因此，其代表的将只是目前TaTME适应证的小部分。

3.2COLORⅢ试验

目标：针对中低位直肠癌，比较采用TaTME与经腹腔镜下直肠切除在各方面的差异性［36］。纳入条件：针对直肠腺癌(肿瘤距肛门距离＜10cm)患者，临床cT1-3N0-2期，且无＜1mm的环周切缘(MRI检查评估)，无论术前是否接受新辅助放化疗，预计进行保肛手术者。试验设计：非劣效设计。主要目标：3年局部复发率。次要目标：术后病理学相关评估、相关并发症发生率、整体生命质量评估、肛门功能评估、无疾病生存率、整体生存率。预计入组时间与患者例数：两组患者按照2∶1入组(经肛、经腹)，共位患者，后续追踪5年。备注：此试验入组对象几乎涵盖TaTME所有适应证，并且为跨国性多中心试验，预计入组例数多，受到全世界