第一节胆道感染病人的护理
胆道感染是指胆囊壁和（或）胆管壁受到细菌侵袭引起的炎症性反应，根据病变部位可以分为胆囊炎和胆管炎。胆道感染多由胆道结石引起胆道梗阻，导致胆汁淤积，细菌生长繁殖，反复的胆道感染也容易促进结石的形成。胆道感染和胆道结石互为因果。
一、概述
（一）病因
1.胆道梗阻：多由结石引起，胆管梗阻还可由蛔虫和胆管下端狭窄引起。胆道梗阻导致胆汁排出受阻，胆汁淤积在胆道系统内，促进了胆道系统内的细菌滋生。
2.细菌侵入：细菌感染途径为经十二指肠逆行进入胆道或经门静脉系统入肝到达胆道，进而逆行进入胆囊。致病菌多为肠道革兰氏阴性杆菌，常合并厌氧菌感染。
（二）病理生理
1.胆囊炎：根据细菌侵入胆囊壁的层次不同可分为急性单纯性胆囊炎、急性化脓性胆囊炎和坏疽穿孔性胆囊炎。慢性胆囊炎因炎症和结石的反复刺激，胆囊壁纤维组织增生，囊壁增厚，可与周围组织粘连，最终胆囊萎缩，失去功能。
2.胆管炎：胆管发生炎症时，胆管壁充血水肿进一步加重胆道梗阻，当胆道下端完全梗阻后，胆道内压力升高,混有毒素和细菌的脓性胆汁逆行进入肝窦，引起严重的脓毒血症，称之为急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）或急性重症胆管炎。
二、护理评估
（一）健康史一般情况。发病时间、主要症状，有无伴随症状，有无明显的诱因。既往有无胆石症反复发作病史，患病后的检查和治疗经过。
（二）身体状况
1.急性胆囊炎：
u腹痛：表现为右上腹持续性疼痛阵发性加剧，常在饱餐、进食油腻食物或夜间发作，疼痛可向右肩胛部和背部放射。
u消化道症状：腹痛时常伴有恶心、呕吐、食欲不振、腹胀等非特异性胃肠道症状。
u发热：病人可有不同程度的发热，如出现寒战高热提示病变严重。
uMurphy征阳性：是急性胆囊炎典型的体征。
u右上腹局部有压痛和肌紧张，黄疸少见。
2.急性胆管炎：可出现典型的Charcot三联征，即腹痛、寒战高热和黄疸。
u腹痛：常发生于剑突下及右上腹部，多为绞痛，呈阵发性发作，或持续疼痛伴阵发性加重，可向右肩部放射。
u寒战、高热：胆管梗阻继发感染后，细菌及毒素逆行经毛细胆管进入肝窦及肝静脉，随血液循环引起全身感染，出现高热，体温常达39～40℃，一般呈驰张热。
u黄疸：胆管梗阻后常出现黄疸，其程度取决于梗阻的程度和是否并发感染。
3.急性梗阻性化脓性胆管炎：除出现Charcot三联征外，病人还出现休克和中枢神经系统抑制症状，称为Reynolds五联征。
（三）辅助检查
1.实验室检查：血常规白细胞计数及中性粒细胞比例明显增高，血清胆红素增高，尿中胆红素增高和尿胆原减低或消失。
2.影像学检查：B超是胆道疾病首选的辅助检查。可发现胆囊增大和胆囊壁增厚并可探及胆囊内结石声影。超声也可显示胆道梗阻的部位和病变性质，以及肝内外胆管扩张情况。
（四）治疗要点
1.非手术治疗：既是治疗手段，又是手术前准备。包括禁食、胃肠减压、补液纠正水、电、酸碱平衡紊乱、解痉止痛、应用抗生素控制感染等。
2.手术治疗：胆囊切除术。胆囊炎症状轻的可采用腹腔镜胆囊切除术，症状较重的可采用开腹胆囊切除术，不能耐受手术可采用胆囊造口术。急性梗阻性化脓性胆管炎需紧急手术解除胆道梗阻，有效地减低胆道压力。同时应用抗生素控制感染，恢复血容量，纠正休克。手术常采用简单有效的胆总管切开减压、T型管引流。
三、护理措施
（一）术前护理
1．饮食护理胆道疾病由于对脂肪的消化吸收能力下降，故术前应提供低脂、高热量、富含维生素易消化食物，肝功能良好者可给予富含蛋白饮食。对于急性腹痛伴有恶心、呕吐者应禁食，注意静脉补液，防止水、电解质及酸碱平衡失调。
2．病情观察密切观察病情变化，观察腹痛的部位、性质、范围、诱因及持续时间，注意黄疸和腹膜刺激征的变化。
3．对症护理胆绞痛发作者，给予解痉、镇静、止痛药物，如哌替啶50mg，阿托品0.5mg肌肉注射，注意切忌使用吗啡，以免Oddi括约肌痉挛，加重梗阻。高热病人进行物理降温；对黄疸病人出现皮肤搔痒时可外用炉甘石洗剂止痒，温水擦浴。
（二）术后护理
1．病情观察除生命体征外，重点注意观察神志、黄疸及腹部情况。观察腹部症状和体征的变化，记录腹腔引流的量、颜色、性状，以判断有无胆汁漏出及内出血的发生，观察伤口情况。
2．体位和饮食术后生命体征平稳后改半卧位，有利于呼吸及引流，还可减轻伤口疼痛。术后胃肠道功能恢复后由流质饮食逐渐过渡到半流质饮食，术后5～7日后应给予低脂普食。
3．输液护理术后禁食期间给予合适的营养支持，适当静脉输液维持水、电解质和酸碱平衡。遵医嘱继续使用抗生素预防感染，同时给予保肝措施。
4．T型管引流的护理胆道手术后常在胆总管切开处放置T型管引流。
T型管引流的目的是：①引流胆汁，胆总管切开后，胆道水肿常导致胆汁排出受阻，使得胆总管内压力升高，容易发生胆汁外漏，出现腹膜炎。②术后经T型管继续引流出残留的泥沙样结石。③支撑胆道，避免胆道愈合时形成瘢痕狭窄。除按引流管的一般护理外，应特别注意以下护理：
熟知
无菌：引流管周围的皮肤每日用75％的酒精消毒。
通畅：避免受压、折叠、扭曲，经常向远端挤捏。术后5～7日内禁止加压冲洗引流管，以免引流液逆流引起感染，必要时可用生理盐水低压冲洗或用50ml注射器负压抽吸。
固定：连接管不要太短，不要将T型管固定在床上，以免翻身、活动时牵拉脱出。
观察：记录胆汁量和性状：正常人每日胆汁分泌量是～ml，呈黄色或黄绿色，清亮无沉渣。术后24小时内引流量约为～ml，恢复饮食后增至每日～ml，以后逐渐减少至每日ml左右。术后1～2天内引流出的胆汁呈浑浊淡黄色，以后逐渐颜色加深、清亮。若引流量突然减少，可能因T管阻塞、脱出或肝功能衰竭所致；若量多则提示胆道下端有梗阻。观察病人情况：注意观察病人的体温、大便颜色、黄疸情况以及有无腹痛。若体温下降，大便颜色加深，黄疸消退，说明病情好转；否则提示胆总管下端不通畅。若有发热、腹痛、腹膜刺激征，应考虑有胆汁渗漏所致胆汁性腹膜炎，及时报告医师。
拔管：T型管引流一般放置2周左右，当病人体温正常、黄疸消退、无腹痛时，可考虑拔管。拔管前需作夹管试验，即拔管前先试行夹闭引流管1～2日，夹管期间注意观察病情若无发热、腹痛、黄疸等，可经T型管做胆道造影，造影后持续引流24小时以上。若胆道通畅、无异常可拔管。拔管后引流口有少量胆汁溢出，为暂时现象，可用无菌敷料覆盖，数日后自行愈合。
（三）健康指导
1．指导病人合理饮食，选择低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化的食物，忌食油腻及饱餐，肥胖病人要积极减肥。
2．合理休息，劳逸结合，避免过度劳累和精神紧张。
3．定期复查，一旦出现腹痛、发热和黄疸时应尽早来院就诊。
第二节胆石症病人的护理
一、概述
胆结石包括胆囊结石和胆管结石，后者又可分为肝内胆管结石和肝外胆管结石。胆石病在我国是常见病，随着年龄的增长发病率增高，女性比男性多见，胆囊结石的发病率比胆管结石高。
（一）病因
按胆石的成分可分为胆固醇结石、胆色素结石和混合性结石3种。胆固醇结石以胆固醇为主要成分，由于饮食、代谢因素，胆汁中胆固醇呈过饱和状态，因而发生沉淀和结晶；胆囊收缩功能紊乱，胆囊内胆汁淤滞也是重要病因。胆色素结石以胆红素为主，其成因与胆道感染、胆道寄生虫、胆汁淤滞等有关。
按结石所在的部位可分胆囊结石、肝外胆管结石和肝内胆管结石。胆囊结石病人约占全部胆石病人的50%左右，多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石。肝外胆管结石大多数是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石。
（二）病理
胆道结石形成后主要的病理改变是胆道梗阻和继发感染，长时间的梗阻最终可引起胆汁性肝硬化及门静脉高压症。结石嵌顿于Oddi括约肌使得胰液引流不畅可诱发急性胰腺炎。胆道长期受结石、炎症等的刺激还可诱发癌变。
二、护理评估
（一）健康史既往史、现病史、治疗经过、一般情况。
（二）身体状况
1.胆囊结石同胆囊炎，胆绞痛、消化道症状、胆囊肿大
2.肝外胆管结石同胆管炎，Charcot三联征，即腹痛、寒战高热和黄疸。
3.肝内胆管结石由于结石在肝叶、段胆管内，梗阻或感染时症状无或较轻；范围较大时与肝外胆管并存时可有肝外胆管结石的症状；引起脓肿时可出现慢性感染征象。
（三）辅助检查
1.实验室检查：WBC、N↑。血清胆红素、尿胆红素升高。
2.B超：首选，可显示胆管内有结石影，近段扩张。
3.其它检查：必要时可行PTC、ERCP检查，了解结石的部位、数量、大小和胆管梗阻的部位等。
（四）治疗要点手术为主
1.胆囊结石切除术是最佳选择。胆囊切除术包括开腹胆囊切除术和腹腔镜胆囊切除术。
2.肝外胆管结石以手术治疗为主，其原则是：手术中尽可能取尽结石，解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶，手术后保持胆汁引流通畅，预防结石复发。常用手术方法有：①胆总管切开取石加T管引流术。②胆肠吻合术，常用的是胆管空肠Roux-en-Y吻合术
3.肝内胆管结石的治疗应采取以手术为主的综合治疗。合并感染时，给予有效抗生素，加强营养支持疗法，维持水、电解质及酸碱平衡。
三、护理措施
（一）术前术后护理同胆道感染
（二）健康指导
1.指导病人选择低脂、高糖、高蛋白、高维生素易消化的食物，忌食油腻及饱餐，肥胖病人要积极减肥。
2.结石病复发率高，一旦出现腹痛、发热和黄疸时应尽早来院就诊。
第三节胆道蛔虫病人护理
一、病因和病理
蛔虫寄生于小肠中下段，有钻孔习性，喜碱性环境，当某些因素使寄生的环境发生改变时，如胃肠功能紊乱、饥饿、发热、驱虫不当、妊娠、Oddi括约肌功能失调，诱发蛔虫上窜钻入胆道，引起Oddi括约肌痉挛，造成剧烈的腹部绞痛,也可以引起急性胰腺炎。虫体带入细菌引起胆道感染、急性重症胆管炎、肝脓肿、胆囊炎及穿孔，也可以形成结石的核心。
二、临床表现
1.儿童、青少年多见，常有驱蛔虫史。
2.突然阵发性上腹钻顶样痛，间歇期宛如常人。
3.绞痛时伴恶心、呕吐，可吐蛔虫。
4.后期有胆管炎及各种并发症表现。
5.腹肌软，仅有剑突下或右上腹深压病。
6.间歇期无体征。
7.症状剧烈，但体征轻微，“症征不符”为本病特点。
三、辅助检查
1.实验室检查：粪便中可查到虫卵。
2.影像学检查：B超为首选的检查方法。
四、处理原则
以非手术治疗为主，仅在非手术治疗无效或出现严重并发症时才考虑手术治疗。非手术治疗包括解痉镇痛，可用阿托品和哌替啶；利胆驱虫，可口服食醋、30%硫酸镁、中药乌梅汤，也可经胃管注入氧气驱虫；应用适当抗生素防治感染。手术采用胆总管探查取虫及T管引流，术中和术后均应行驱虫治疗，以预防复发。
五、护理措施
（一）术前术后护理同上节
（二）健康教育
1.正确服用驱虫药：应于清晨空腹或晚上临睡前服用，服药后观察是否大便中有蛔虫排除。
2.养成良好的卫生习惯，饭前便后洗手。
3.肠道有蛔虫的病人，在进行驱虫治疗时，用药剂量要足，以彻底杀死，否则因蛔虫轻度中毒而运动活跃，到处乱窜，极有可能钻入胆道而发生胆道蛔虫症。
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