编者按：内科医生临床水平的高度，是临床实践、经验总结、理论学习和不断思考的深度和厚度总和。我们开设了“病例编译”这一专栏，定期推送国内外学术杂志报道的与感染、肝胆病相关的疑难、复杂或值得学习的病例，以飨读者，共襄专科临床水平建设。
医院报道了一个病例(1)。男，40岁，因“上腹痛3天伴恶心、胆汁性呕吐”入院。无其他胃肠道症状。既往无腹部手术史。
查体：体温38.3℃，心动过速。上腹部、右季肋区有压痛、肌卫。
辅检：胸腹平片（-），WBC14.5↑*10^9/L，CRP↑↑mg/L，TBil32↑umol/L，ALP↑U/L，AST86↑U/L，ALT↑U/L，血淀粉酶（-），血糖正常。
腹部CT如下：
图1.CT表现（肝左叶3段和4B段可见多灶性低密度病变，尺寸约5.5×6.1×3.3cm）
考虑肝脓肿，行CT引导下穿刺引流出脓液。
问题：CT平扫示肝左叶3段存在长约3.5cm的高密度影，这是什么？需要怎么处理？
图2.肝脏异物
因患者病情持续恶化发生脓毒症，于是开腹探查。
图3.手术取出异物
术中可见盆腔、右结肠旁沟脓液积聚，取出鱼刺一根（图3），证实为图2中的高密度影。未见肠穿孔证据。肝脓肿穿刺引流冲洗，并更换更大的引流管。
术后患者恢复平稳。追问病史，患者记不清什么时候吃下了鱼刺。
年《Medicine》一篇综述显示因咽下的鱼刺导致肝脓肿的报道不足30例（2）（不排除有不少病例没有公开报道，或临床医生本身就没发现“鱼刺”—译者注）。
咽下的异物，约80-90%会经消化道不知不觉地排出，1%会造成梗阻或穿孔。造成肝脓肿的常见于胃、十二指肠区域，本例即假设鱼刺从胃刺入肝脏并形成肝脓肿，除了鱼刺，其他报道还有鸡骨、牙签、针等等。本例中，开腹探查未见任何胃肠道穿孔证据，推测这一刺入过程很慢，患者可无任何不适症状，患者也否认了鱼刺吞咽史（可能是近期的）。
检查上，常规平片无法显示鱼刺，而在CT下就能显示线状高密度影。
治疗上，取决于鱼刺所在的部位、肝脓肿的严重程度及并发症。大多数病理经皮或手术穿刺引流，同时手术或介入手段取出鱼刺。有2例报道治疗肝脓肿而遗留鱼刺，随访1.5-2年患者无不适（3,4）。本例患者因病情严重，进展至脓毒症，开腹探查后冲洗脓腔并取出鱼刺。
这是“一根鱼刺引发的惨案”，以急性腹痛伴恶心呕吐为表现，无高热，但患者否认了鱼刺吞咽史，在近期也无腹部不适表现，无消化道穿孔证据。肝脓肿不难诊断，本例的难点在于如何识别出有异物（鱼刺）？CT是重要的检查手段（特别是针对很细小的鱼刺，以及寻找整个胃肠道可能存在的鱼刺和相邻脏器的大脓肿），病史（鱼刺吞咽史、鱼类食用史、近期腹部不适史）也不可忽略。
肝脓肿按照常规流程处理，而鱼刺作为异物，是否有一定取出的必要？有2例报道了遗留鱼刺而随访1.5-2年无异常，值得参考。但如果鱼刺引起了肠穿孔、出血、多次感染、难治性感染等，是一定有必要通过外科或介入手段取出的。
从病原学角度而言，异物（不只是鱼刺）导致的肝脓肿，超过70%为链球菌，17%为大肠埃希菌，11%为肺炎克雷伯菌，6%为革兰阳性球菌，可以选择相应的抗生素(5)。回到这个病例：CT上你看出有鱼刺了吗？
编译：医院感染科
编辑：勇往直前RJ
参考文献：
SivarajahSS,ShahzardS,ChewMH.UnusualCauseofLiverAbscess.Gastroenterology;:e7-e8.
LeggieriN,Marques-VidalP,CerwenkaH,etal.Migratedforeignbodyliverabscess:illustrativecasereport,systematicreview,andproposeddiagnosticalgorithm.Medicine(Baltimore);89:85-95.
NgCT,HtooA,TanSY.Fishbone-inducedhepaticabscess:medicaltreatment.SingaporeMedJ;52:e56-8.
YangCY,KaoJH,LiuKL,ChenSJ.Medicaltreatmentoffishbone-relatedliverabscess.ClinInfectDis;41:-90.
ChongLW,SunCK,WuCC,SunCK.Successfultreatmentofliverabscesssecondarytoforeignbodypenetrationofthealimentarytract:acasereportandliteraturereview.WorldJGastroenterol;20:-11.
（来源：瑞金感染科）
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