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《中国普外基础与临床杂志》

网络首发时间：-07-:41:51

比较两种联合术式治疗混合痔的临床疗效和肛肠动力学变化研究

范雷涛1，孙源1，李春雨2

摘要:

目的:探讨选择性痔上黏膜切除术（tissue-selectingtherapy，TST）和痔上黏膜环切术（procedureforprolapseandhemorrhoids，PPH）分别联合混合痔外剥内扎和聚桂醇注射治疗Ⅲ-Ⅳ度混合痔的临床疗效和术后肛肠动力学变化。

方法:回顾医院结直肠肛门外科年5月至年3月期间收治的例Ⅲ-Ⅳ度混合痔患者的临床资料，其中行TST5混合痔外剥内扎+聚桂醇注射治疗（简称为观察组）患者80例，行PPH)混合痔外剥内扎+聚桂醇注射治疗（简称为对照组）患者78例。观察2组患者术后的临床疗效、不良反应、术后并发症和复发情况，以及2组患者手术前后肛管直肠动力学指标的变化。

结果:观察组和对照组患者术后混合痔脱出症状缓解率均为%，便血症状缓解率分别为93.8%和92.3%，术后1年的有效率分别为97.5%和94.9%，2组比较差异均无统计学意义（P0.05）；观察组在手术时间、术中出血量、术后24h和第1次排便时视觉疼痛评分（visualanaloguepainscore，VAS）及住院时间方面均优于对照组（P0.05）；术后大出血和吻合口狭窄方面，虽然对照组较观察组发生率高（分别为3.8%比1.3%和2.6%比0），但2组间的差异均无统计学意义（P0.05）；术后肛门下坠感、便急感、尿潴留、刺激肛乳头肥大增生等并发症，观察组明显优于对照组，其差异有统计学意义（P0.05）；2组患者手术前后的肛管最大收缩压（maximumanalsystolicpressure，MASP）差值比较及术后2组MASP结果比较差异均无统计学意义（P0.05）；2组手术前后的肛管静息压（restinganalsphincterpressure，RASP）和直肠感觉阈值（rectalsensorythresholdvolume，RSTV）差值比较差异无统计学意义（P0.05）；直肠最大容量阈值（rectalmaximumvolumethreshold，RMTV）差值和术后2组RASP、RSTV及RMTV值的比较，观察组均优于对照组（P0.05）。

结论:TST或PPH联合混合痔外剥内扎和聚桂醇注射治疗都是治疗Ⅲ-Ⅳ度混合痔的有效微创手段。但观察组手术时间和住院时间更短、术中出血量更少，术后疼痛指数更低。更重要的是手术后并发症少和能最大限度地保护肛门功能，患者术后的生活质量明显提高，因此值得临床上推广应用。

关键词:

混合痔；选择性痔上黏膜切除术；痔上黏膜环切术；混合痔外剥内扎术；聚桂醇注射；肛肠动力学

文献编号:

DOI：10./7-.04066

痔是肛肠科的常见病，有流行病学调查结果显示肛肠疾病患病率高达50.0%左右，其中混合痔约占85%[1-2]。痔的治疗目的以改善症状为主，但当内痔严重出血或内外痔相互融合形成Ⅲ-Ⅳ度混合痔，影响患者日常生活，临床需手术治疗。痔上黏膜环切术（procedureforprolapseandhemorrhoids，PPH）自应用以来，由于其操作简单、手术时间短、术后恢复快、术后疼痛较轻和对肛门功能保护作用强等优势而在临床上广泛应用[3-5]。选择性痔上黏膜吻合术（tissue-selectingtherapy，TST）[6]是王业皇教授以中医分段齿形结扎为理论，由PPH术发展而来治疗痔疮的一种微创技术。但单纯PPH和TST治疗混合痔均有一定的局限性，往往需要联合混合痔外剥内扎或痔核药物注射提高临床疗效。本研究回顾性分析TST和PPH分别联合外剥内扎和聚桂醇注射治疗混合痔的疗效和术后肛肠动力学变化。

1

资料与方法

1.1病例纳入和排除标准

纳入标准：①符合Ⅲ-Ⅳ度混合痔诊断标准；②相关检查无明显手术禁忌证；③患者及家属要求手术治疗。排除标准：①结直肠和盆腔恶性肿瘤、肠道炎性疾病、合并肛裂、顽固性便秘者；②妊娠和哺乳期妇女；③不能配合术后随访和检查者。

1.2临床资料

根据上述纳入和排除标准，本研究回顾性医院结直肠肛门外科年5月至年3月期间收治的Ⅲ-Ⅳ度混合痔患者例，其中行TST5混合痔外剥内扎+聚桂醇注射治疗（简称为观察组）患者80例，行PPH)混合痔外剥内扎+聚桂醇注射治疗（简称为对照组）患者78例。2组患者手术前在年龄、病程、混合痔临床分期以及肛管直肠压力检测值方面的差异均无统计学意义（P0.05），见表1。

1.3手术方法

1.3.1观察组患者硬膜外麻醉成功后取截石位，手指扩肛，直肠腔内常规碘伏消毒。先肛门镜下观察内痔大小、数目和位置。然后选适合的肛门镜，插入肛门镜，拔除内筒，旋转肛门镜，将拟切除的痔上黏膜嵌入开环窗口内；用3-0可吸收线在齿线上2～3cm行黏膜下缝合。将吻合器置入，收紧荷包打结后持续牵引，旋紧吻合器至安全窗，停滞20s后击发，等待30s后旋开吻合器，缓慢拔出。观察吻合口若有出血，行跨吻合口8字缝扎止血。2个吻合口之间搭桥，可直接剪断（图1a），两断端结扎。将聚桂醇注射到吻合口松弛的痔上黏膜下，每点注射至黏膜苍白。未完全悬吊但缩小的外痔部分，行小“V”字切口，剥离外痔于齿线上0.1cm，弯钳钳夹残余痔核，注意保留外剥内扎各点之间肛管皮肤和黏膜桥。肛门内放置硫酸吗啡栓1枚，肛门内留置油沙条包裹的引流管1根，观察吻合口有无出血，术区油沙纱布压迫，丁自带固定，术毕。术后第1天拔除引流管和拆除丁自带。

1.3.2对照组患麻醉、体位固定和术区消毒同观察组。手指适当扩肛后固定扩肛器。在半弧形肛镜下用3-0可吸收线于齿线上2～3cm黏膜下层行荷包缝合，保持缝合线在同一水平。将吻合器置入，收紧荷包打结后持续牵引，旋紧吻合器至安全窗，停留20s后激发吻合器（女性激发前行阴道指检，以避免阴道直肠瘘），保持闭合状态30s。旋开吻合器，缓慢拔出（图1b），检查切除直肠黏膜是否完整，吻合口若有活动性出血，跨吻合口8字缝扎止血。吻合口少量渗血可电刀止血。聚桂醇注射、外痔切除及术后处理同观察组。

1.4肛管动力学变化检测

肛管动力学变化检测采用8个通道的水灌注消化道动力检测系统（伯莱瑞医疗技术公司）。检查方法：检查前1～2h嘱患者自行排便，以免直肠内有粪便存留而影响检查效果。同时，不可进行灌肠、直肠指诊、肛门镜等检查，以免干扰括约肌功能及直肠黏膜而影响检查结果。患者取左侧卧位，双髋、膝关节屈曲，将带气囊的测压导管缓慢插入肛管内，使导管测压孔插入达6cm深。采用拉出测定法，每隔1cm分别测定距肛缘6～1cm各点压力。肛管静息压为安静状态下肛管各点的压力；肛管收缩压为尽力收缩肛门时肛管内各点的压力。向气囊内缓慢注入气体，当患者直肠内出现有异样感觉时，并记下此时的直肠内压力；继续缓慢向直肠内注入气体，当患者出现便意急迫，不能耐受时，并记下此时的直肠内压力。根据图像及数据分析，读取肛管静息压（RASP）、肛管最大收缩压（MASP）、直肠感觉阈值（RSTV）和直肠最大容量阈值（RMTV）。

1.5术后治疗

2组患者术后均给予抗炎治疗5～6d，每天给予换药熏洗，普济痔疮栓剂和马应龙软膏联合应用2次/d，直至创面愈合。大便费力时给予聚乙二醇电解质散或乳果糖口服通便治疗。

1.6随访

术后采用门诊或电话随访，随访时间？～？个月、（14.7±1.8）个月，本组例患者无一例失访。

1.7观察指标

①观察术后痔核脱出和术后便血治疗情况。②分别在术后24h和术后第1次排便时进行疼痛评分，评分采用视觉疼痛评分（visualanaloguepainscore，VAS评分）：0～10分，0分是无痛，10分是极度疼痛。③比较2组的手术时间、术中出血量、手术费用、住院时间。④观察患者术后有无急性尿潴留、术区感染、阴道直肠瘘、有无大出血[7]（动脉出血达0mL以上或伴有不同程度的全身失血症状甚至休克）、术后便急感和肛门下坠感、肛乳头肥大增生等并发症。⑤2组患者术前第1天和术后3个月行RASP、MASP、RSTV和RMTV检测，计算手术前后差值，得出变化值及术后2组值的比较情况。⑥术后15d肛门指检观测肛门直肠有无狭窄，若有狭窄行扩肛治疗。⑦术后1年再次评估术后疗效[8]：治愈，痔核组织完全消失或萎缩，临床症状消失；显效，痔核组织萎缩或基本消失，临床症状有了明显改善；无效，临床症状和体症无变化。总有效率=（治愈例数?显效例数）/总例数×%。

1.8统计学方法

采用SPSS19.0统计软件。计量资料用均数±标准差（-x±s）表示，采用配对t检验；计数资料以例（%）表示，采用成组χ2检验、Fisher确切概率法或秩和检验。检验水准α=0.05。

2

结果

2.12组患者手术效果及术后并发症比较

例患者术后痔脱出症状均%缓解，便血症状缓解率观察组和对照组分别为93.8%和92.3%，2组比较差异无统计学意义（P0.05）。观察组在手术时间、术中出血量、术后24h和第1次排便时的VAS疼痛评分及住院时间均优于对照组（P0.05）。2组患者术后均未出现术区感染、阴道直肠瘘和肛门失禁并发症。术后大出血和吻合口狭窄的发生率对照组较观察组高，但2组间的差异无统计学意义（P0.05）。术后肛门下坠感、便急感、尿潴留和肛乳头肥大增生并发症发生率观察组低于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。具体见表2。

2.22组患者手术前及手术后3个月肛肠动力学指标比较

观察组和对照组手术前后RASP的差值［（–19.39±13.34）mmHg比（–15.60±12.59）mmHg］、MASP的差值［（–3.38±15.55）mmHg比（–3.58±15.61）mmHg］和RSTV的差值［（–4.58±13.06）mL比（–8.35±17.06）mL］比较差异均无统计学意义（P0.05），观察组RMTV的差值［（–2.21±8.78）mL（–5.56±7.66）mL］明显小于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。术前2组患者的RASP、MASP、RSTV和RMTV比较差异无统计学意义（P0.05），术后2组患者的MASP比较差异无统计学意义（P0.05），术后观察组的RASP明显低于治疗组（P0.05），RSTV和RMTV明显高于对照组（P0.05）。具体见表3。

2.32组患者术后1年的疗效比较

术后1年随访，观察组治愈72例，显效6例，无效2例，总有效率为97.5%（78/80）；对照组治愈64例，显效10例，无效4例，总有效率为94.9%（74/78），2组比较差异无统计学意义（Z=-1.35，P0.05）。

3

讨论

临床上治疗痔病有多种术式，但疗效和安全性之间存在差异，且尚无统一标准，因此肛肠科医师长期不断的在探索一种安全有效的术式。

外剥内扎术作为治疗痔病的传统经典术式，具有治疗彻底和复发率低的优点，一直被肛肠科医师采纳，但因手术剥离组织多，创面大，术后易引起如疼痛剧烈、水肿、肛门狭窄、出血等并发症，而让患者望而却步[4,9]。怎样更加微创有效的治疗痔病这一问题促使肛肠科医师不断寻求新的技术和改进。PPH是Longo根据Thomson提出的肛垫下移学说，用于治疗混合痔的一种微创手术[10]。它是通过吻合器环形切除齿线上3～4cm直肠黏膜，起到断流和悬吊作用，使肛垫回复肛门正常部位。TST是在PPH基础上进行的改进和发展。两种手术方式均因创伤小、出血少、恢复快、对肛门功能保护好等优点，逐渐而广泛地被应用于痔病的治疗。其局限性是不能完全彻底地剥除痔体，部分痔体尤其是外痔会残留于肛内而导致患者满意度下降，增加痔病复发风险。

在本研究中，观察组和对照组术中发现有结缔组织外痔或未完全悬吊的混合痔，均予以小切口行外剥内扎切除，提高了患者满意度并降低了痔病的复发风险。有研究[11-16]显示，TST或PPH联合外剥内扎治疗混合痔可有效提高治愈率和降低患者混合痔复发率。有文献[17-18]报道聚桂醇作为一种新型的硬化剂，对痔核行聚桂醇注射治疗不仅可以使痔体萎缩，同时还有轻微的麻醉作用，能够减轻术后疼痛和出血，对肛门功能无明显影响。本研究中观察组和对照组均可有效治疗混合痔的脱出和便血症状，术后1年的疗效也无统计学差异，无效率分别为2.5%和5.1%。但在手术时间、术中出血量、住院时间、术后24h和术后第1次排便的疼痛评分方面，观察组明显优于对照组。

TST是根据痔核的大小、数量和位置，选用不同窗口的肛门镜，选择性地切除痔上黏膜组织。不仅具有PPH术悬吊和断流的的优点，而且相对于PPH的环形切除，它最大限度地保留了吻合口之间不需要切除的正常黏膜桥，避免了PPH术后吻合口狭窄这一最大缺陷，也是TST的最大优点。有文献[19]报道PPH术后的吻合口狭窄发生率为0.8%～8.8%。本研究发现观察组吻合口狭窄发生率为0，对照组为2.6%，与其他关于TST和PPH治疗混合痔对比研究分析结果相似，均未提示TST治疗混合痔出现狭窄或极少出现狭窄[14,17,20-21]。早期有研究[22-23]提示PPH术有出现直肠阴道瘘、腹膜后气肿、直肠穿孔并发症。本研究2组患者均未发生直肠阴道瘘、腹膜后气肿、直肠穿孔、吻合口感染等并发症。本研究结果提示TST的其他优点有：①国内外研究提[24-26]示混合痔术后肛门坠胀、便急感及排便次数增多与炎性刺激及机械因素（钛钉残留）刺激直肠感觉神经有关。手术吻合口钛钉数目，TST组要少于PPH手术组，从而降低了钛钉残留及刺激直肠感觉神经导致术后肛门坠胀感和吻合口组织增生的概率。本研究结果提示观察组术后肛门下坠感、便急感、尿潴留和刺激肛乳头肥大增生的并发症发生率观察组明显低于对照组（P0.05）。②TST保留正常黏膜组织，增加了患者排便时直肠的顺应性，术后吻合口张力较PPH的低，可降低术后因用力排便吻合口撕裂导致大出血的风险。本研究中观察组1例术后第4天因长时间外出购物后发生出血，对照组3例因为术后排便费力、用力排便出血。这4例出血均经保守治疗治愈。有作者[26-28]的研究也提示因为TST保留了正常黏膜，一方面排便时可保证吻合口组织有充分的弹性，降低了吻合口张力.减轻或减少了术后疼痛、出血等并发症；另一方面研究显示直肠黏膜部分切除，混合痔术后肛门坠胀发生率也明显降低。

本研究中2组患者手术前后的肛肠动力学指标比较结果：2组患者手术前后的MASP差值和术后MASP结果比较均无统计学差异，虽然2组手术前后的RASP和RSTV差值无明显统计学意义，但2组RMTV差值和术后2组RASP、RSTV和RMTV值的比较，观察组均优于对照组（P0.05），其结果提示观察组更能改善混合痔患者术前肛管直肠的高压状态，改善患者直肠的顺应性，保护患者肛门直肠精细排便功能，提高患者术后的控便能力，利于患者术后肛门功能和肛肠动力的恢复。张全辉和曾庆阳等[29-30]的研究提示TST联合内痔注射可明显改善患者术后的RASP、RSTV和RMTV；廖秀军等[31]、何永恒等[7]的研究结果提示PPH单独或联合外剥内扎在改善肛管静息压优于外剥内扎组；本研究结果提示2组术后RASP、RSTV和RMTV较术前均明显改善，但观察组优于对照组，和陈战斌等[32]研究结果相似。

综上所述，TST或PPH联合混合痔外剥内扎和聚桂醇注射均是治疗Ⅲ-Ⅳ度混合痔的有效微创手段，但TST术式的手术时间和住院时间短，术中出血量少，术后疼痛评分低。更重要的是TST手术后并发症少、能最大限度地保护肛门功能，大大提高了患者术后的生活质量，因此值得在临床上推广应用。本研究属于回顾性分析，术后随访时间短，还有待于更多大样本的进一步研究分析。

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