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病例摘要

患者男性，62岁，年出现便秘，每3-4天排便1次，偶有便血，未就诊。-5-30医院行肠镜示：距肛缘4-11cm直肠黏膜隆起，表面糜烂。活检病理：(直肠)高分化神经内分泌瘤G2，免疫组化：Syn(+)，CgA(-)，Ki-67(约5%)。就诊我院行病理会诊：(直肠)神经内分泌肿瘤(NETG2)，原单位免疫组化：CgA(-)，Syn(+)，Ki-67(+10%)。-6-28行镓扫描检查示：直肠中上段增厚，较厚约3.2cm，符合神经内分泌肿瘤表现；直肠周围间隙、直肠上动脉走行区及左髂血管旁多发淋巴结转移，较大者约2.5cm×1.7cm；多发骨转移；均伴有生长抑素受体显像。-7-19盆腔MRI：直肠下段占位，局部与精囊腺关系密切；直肠肠周及直肠上动脉周围多发肿大淋巴结，考虑转移；盆壁多发骨质异常信号，转移可能；分期：mrT4N2M1。入院诊断：直肠下段神经内分泌瘤G2cT4N1M1IV期多发骨转移、双肺转移、直肠周围及左髂血管旁淋巴结转移SSR阳性。

投票结果公布

该患者下一步治疗的合理策略是什么？

长效生长抑素（12%）

长效生长抑素+依维莫司（57%）

直接手术切除直肠（7%）

转化治疗+手术（18%）

放疗或放化疗（7%）

患者于-8-1于我院行全麻下直肠Hartmann术，手术过程顺利，术后恢复可。术后病理：直肠神经内分泌肿瘤(G2)，伴大量坏死，大小4cm×4cm×1cm，肿瘤累及肠周脂肪组织，可见脉管瘤栓及神经侵犯；肠周淋巴结可见癌转移(8/10)，可见被膜外侵犯；近端、远端及环周切缘未见肿瘤。肿瘤病理分期：pT3N1。免疫组化结果：CgA(-)，Syn(+)，Ki-67(热点区域+20%)，MGMT(-)，SSTR(+50-75%)。-11-11复查肿瘤无进展，病人生活质量好，无不适，体重明显增加，建议长效生长抑素治疗或定期复查。

讨论

本例病例为直肠神经内分泌肿瘤G2IV期，骨肺转移，原发灶较大，导致排便困难，治疗根据指南和共识给予长效生长抑素联合或不联合依维莫司是首选药物治疗，从投票结果可以看出这一选择获得大部分人的赞同，但对于原发灶的处理上存在争议，考虑到患者原发灶已经引起梗阻的症状，影响患者生活质量，这种情况下首先需要解决这个问题，从选择上可以考虑单纯横结肠造瘘或者原发灶切除+横结肠造瘘，单纯横结肠造瘘可以解决梗阻的问题，手术简单，但考虑到病人原发灶肿瘤负荷大，如果单纯造瘘，保留原发灶的话，今后肿瘤继续进展将引起周边组织脏器的压迫和侵犯，严重影响患者生活质量，而且出现这种情况，无论是药物治疗还是放化疗都很难改善，因此，本例病例经过多学科讨论，采取了原发灶切除+结肠造瘘，术后恢复很好，病人生活质量提高，其他转移部位并没有明显进展，在这种情况下建议病人长效生长抑素治疗或者观察随访。另外，这样的病例是否可以考虑术前新辅助治疗，也是大家所