是时候放弃对重症患者的血糖控制吗

医院重症医学科吴佳骞翻译

本文来源：重症医学ID：CCM_China

重症行者翻译组

本文目的

总结当前重症患者血糖控制方案的研究进展。

近期成果

糖尿病患者与非糖尿病患者血糖目标与病死率的关系存在差异。对于糖尿病患者，通过测量糖化血红蛋白A1c(HgbA1c)来评估入院前血糖，有助于制定合适的血糖管理目标。对于非糖尿病患者和HgbA1c水平较低的患者，平均血糖升高与死亡风险增加独立相关。对于入院前血糖控制较差的患者，尚无明确的血糖管理目标。包括应激性高血糖比和血糖间隙在内的新指标已被证实，可用以描述急性和慢性糖尿病之间的关系。

总结

近期文献表明，对重症患者需应用“个性化”治疗方案来控制血糖，即了解入院前血糖情况，此方案在将在之后的介入试验中进行验证。

介绍

重症患者的血糖控制始于俄勒医院的心血管外科：一位有远见的外科医生在20世纪80年代末开始用胰岛素治疗糖尿病患者。随着时间的推移，数十年后，患者的病死率、感染风险及医疗成本均明显降低。年，来自比利时鲁汶(Leuven)的首个强化胰岛素治疗(IIT)的随机对照试验(RCT)在一群心脏术后的患者中展开。研究结果发现，强化胰岛素治疗能够显著降低患者病死率，这一结果引发人们对强化胰岛素治疗的兴趣。三年后，在综合外科ICU进行的非随机研究证实了Leuven的研究结果。但Leuven后期进行的队列研究，并未支持自己先前的研究结果。后期又进行了两个多中心RCT研究，因无阳性结果，被提前终止。这些研究结果之间存在差异的潜在原因之一是试验所用到的血糖介入装置价格昂贵且低血糖率较高。重要的是，Leuven的两项研究,静脉注射葡萄糖的量远远高于其他试验。NICE-SUGAR是一项有关于IIT的多中心研究，该研究纳入42家医院的名患者，研究发现IIT与传统血糖管理相比，患者的90天病死率更高。NICE-SUGAR发表后，改变了血糖控制指南，从“严格”血糖控制(目标为80-mg/dl)改为“适度”控制，血糖控制目标为-mg/dl。

为何会出现这种结果?我们如何解释这些不同研究结果之间的差异?难道重症患者的血糖无需监测，不需用胰岛素控制患者血糖了？

本文将尝试回答这些问题。分析为何后期对于Leuven的第一项研究的重复试验没有取得成功，以及NICE-SUGAR研究发表十年来，血糖控制方案的最新进展，推行血糖控制新规范，即对于重症患者个性化的血糖控制。本文它不会探讨导致血糖异常对重症患者不利影响的众多病理生理机制。若读者对此感兴趣，可