肛裂是肛管皮层全层纵行裂开并形成感染性溃疡者，属于肛肠科常见病之一。流行病学调查显示，我国肛裂发生率为2%左右，大约占肛肠类疾病发病率的12%，可见于任何年龄段，但主要以中青年人为主，发病率无明显男女差异。肛裂多发于肛管后正中，肛前裂多见于女性，不超过10%，而在男性患者中，肛前裂仅占1%。

1.中医对肛裂病因病机的认识

肛裂古称“脉痔”,始见于隋代-巢元方《诸病源候论.痔病诸候》中:“肛边生疮,痒而复痛出血者,脉痔也。在清代,也称为“钩肠痔”,清.祁坤《外科大成.痔疮篇》中:“钩肠痔,肛门内外有痔,折缝破烂,便如羊粪,粪后出血,秽臭大痛者,服养生丹,外用熏洗,每夜塞龙麝丸一丸于谷道内,一月收功。清.吴谦《医宗金鉴.外科心法要诀》中说:“肛门围绕折纹破裂,便结者,火燥也。”并提出了肛裂主要为血热肠燥,大便秘结,排便过于用力,使肛管皮肤纵行开裂而发病。同治十二年(即公元年),清代马培之所著我国第一部痔瘘专著《马氏痔科七十二种》中首次出现“裂肛痔”这一病名。

中医认为肛裂大多是因为血热肠燥和阴虚津亏导致，排便大力，引起肛门部皮层开裂，湿毒乘虚而入，局部气血瘀滞，气机不畅，局部失养，日久不愈而发病。可分为以下三种病因：血热肠燥：长期饮食不节，酗酒，或过食辛辣刺激之品，燥火内蕴，津液损耗，大肠无从得到滋养，导致大便硬结，排便困难，用力致肛裂；阴虚津亏：患者平素血虚津亏，肠道失养，导致大便干结，排便时用力损伤肛门发为肛裂，同时因其阴血亏虚致使裂口长期不愈；气滞血瘀：患者因各种原因导致气机不畅，或停滞，气结于肠道，传导功能失司，气滞血瘀，结于肛周，导致便后肛门部疼痛明显。

而陈旧性肛裂病常采用手术治疗，虽然去除了局部病灶，但传统医学认为，大肠湿热瘀毒积滞导致的有形病变，即便去除了它的病变范围，在短时间内，病因病机依然存在，这与其病程较长久，已经影响了其他脏腑官窍的功能有关。因此，传统医学认为治疗陈旧性肛裂病应当抓住主要病机，以清热止痛消瘀为治则。陈旧性肛裂病患者术后出血、肛门疼痛、肛周水肿等并发症，究其原因，与湿热未清、气滞血瘀等有关。

2.现代医学对肛裂的发病机理的认识

2.1内括约肌痉挛学说

内括约肌痉挛学说由Eisenhammer提出,他认为所谓的栉膜带其实是因肛门内括约肌痉挛而产生的突出物,肛裂的治法应叫“内括约肌切断术”而非“栉膜带切断术”。他指出肛裂的病因并不是栉膜带,而是肛门内括约肌的挛急收缩或纤维变性。也有学者认为肛裂是由内括约肌痉挛,导致肛管皮肤缺血而形成,提出了“局部缺血学说”,认为肛裂的实质是缺血性溃疡。

2.2感染学说

2.2.1肛窦感染学说

由RanKin提出,主要是由于肛管皮肤抵御外来刺激的能力减弱,易发生局部溃疡而致肛裂,而导致皮肤抵御功能降低的本质正是肛窦炎。虽然此学说可以解释肛裂特征性表现“溃疡”的产生原因,但根据临床观察,由感染引发的“溃疡”和肛裂的“溃疡”两者的差异是显而易见的。

2.2.2残留上皮感染学说

由Shafik提出,当肛管皮肤损伤时,会暴露出肛管皮下残存的肛直窦上皮组织,引起感染并发展为肛裂。而被暴露的组织其分化能力差,难以使裂口快速愈合。然而,随后Dohrenbusch等人进行了同样的研究和观测,得出残余上皮组织其本质是肛腺。

2.3损伤学说

2.3.1肛瓣撕裂学说

由Ball提出,他认为肛裂产生的原因是排出干结坚硬的大便时损伤了肛瓣。肛瓣受损引起的创口向肛缘延绵发展成一个线形的裂口,裂口受到反复的摩擦、刺激引起局部肿胀,在裂口边缘形成哨兵样痔疮。此假说完美解释了疼痛、便血、溃疡、哨兵样痔等症状和体征的形成原因,但实质上肛瓣并不是肛裂的发作部位,此假说逐渐被舍弃。

2.3.2栅门学说

由Blaisdell建立,他从肛门局部解剖的特点方面来解释肛裂的成因。该学说认为肛门外括约肌浅部在肛管四周分布是不均匀的,至后侧时肌束分离成两条,与后侧皮下部的肌束构成形似栅门的结构(称Minor三角),此处肌肉缺乏,当排出干结粗硬的大便时,后侧肛管皮肤常因张力过高而致撕裂。然后随后的研究表明,肛裂溃疡面显露出的肌束并不是外括约肌,而是内括约肌。各种研究表明肛管力学和肛管血流可能在肛裂发生发展中发挥作用。20世纪70和80年代的初步报道提示肛裂的发病机制是内括约肌张力亢进。后有使用肛门直肠测压法证实了肛裂患者存在内括约肌张力亢进。此外,肛管后方组织的供血不足与肛裂溃疡慢性化、长期不愈合关系密切。直肠下动脉的血管造影显示,与其他部位相比,肛管的后连合灌注不良的病人占85%,当括约肌张力増加时,直肠下动脉受到的压力增加,会进一步影响血流己经相对稀少的后连合区域的灌注。

2.4肛裂的组织病理学

肛裂的病理表现并没有什么特殊之处,一般表现为狭长的裂隙状溃疡,周围环绕着肉芽组织和鳞状细胞,可观察到典型的非特异性炎症改变。Brown等人对行内括约肌切开术的肛裂患者的证实了同正常人相比,肛裂患者的内括约肌存在弥漫性纤维化现象。

3.肛裂临床分期

肛裂临床分期常用两种方式：三期分类法（I期：单纯性肛裂；II期：溃疡形成期；III期：陈旧性肛裂）和二期分类法（急性肛裂；慢性肛裂）。

三期分类法:I期肛裂：肛管皮层表浅开裂，溃疡边沿齐，基底红，新鲜，有触痛，创面具有弹性。II期肛裂：反复肛裂发作史，创沿不齐，厚度增加，弹性较差，基底紫红色，有脓性分泌物渗出。III期肛裂：溃疡边沿硬，基底紫红，可见脓性分泌物渗出，上端可见肛乳头肥大，下端形成哨兵痔，或形成皮下瘘管。

二期分类法:急性（早期）肛裂:发病时间短，皮肤可见到不明显溃疡，裂口表面新鲜无结节，裂口边沿整齐，底呈浅红色并且有弹性，无肛乳头肥大。慢性（陈旧性）肛裂:早期肛裂若没有得到及时的治疗，致使裂口反复的感染，形成较深大的溃疡，创口边缘不齐，没有弹性，创面可见环状内括约肌纤维，肉芽灰白色，同时基底部因为炎症刺激导致结缔组织增生加快，栉膜逐渐变厚，弹性差，从而使得括约肌松弛。其中，裂口、栉膜带、哨兵痔、单口内瘘、肛窦炎、肛乳头肥大的病理改变均为陈旧性肛裂的特征

4.肛裂的临床症状

4.1疼痛

主要表现为周期性疼痛,常因排便这一行为引发。排便时肛裂溃疡面受到摩擦引起疼痛,性质为刀割样或烧灼样,呈阵发性,持续数分钟即减轻;排便过程结束后,肛门内括约肌后出现持续性痉挛,可持续数小时,此阶段疼痛剧烈,患者常焦躁不安,严重时不能活动,疼痛会伴随着内括约肌的疲劳松弛逐步得到缓解。

4.2出血

便时出血,量多偏少,色红亮鲜,主要为便纸带血,偶尔可伴随大便而下,多为滴血,喷射状出血少见。

4.3便秘

肛裂患者一般都存在便秘史,加上其恐惧排便时的疼痛,不愿大便,粪便在肠腔储存时间过久致其更加千硬,加剧便秘症状,继而导致恶性往复。

4.4痛痒

肛裂持久不愈后,裂创可继发感染,在肛缘形成皮下脓肿和皮下瘘,创面和创腔的脓性分泌物,可引起局部潮湿,刺激皮肤引发瘙痒不适。

4.5其他症状

患者因恐惧排便时引发疼痛,刻意缩减食物的摄入量,节食过久,可导致贫血、营养不足和免疫力下降。剧烈的疼痛还会影响病人的日常工作学习和生活,使其精神负担加重,如不及时治疗,还可能进一步产生肛门直肠神经官能症、胃肠紊乱等严重疾病。

该病的发病机制尚不明确，目前认为其本质是缺血-痉挛-缺血的恶性循环。传统认为粪便干硬是肛裂的诱因，lBiasden提出浅组外括约肌纤维在肛管后壁交叉形成Y型，在其覆盖的皮肤支持不稳，此处在干硬粪块通过时就很易发生撕裂，但有便秘史病例仅占l/4，有的腹泻反而是诱因。既往认为肛管静脉曲张、生育、肛管括约肌痉挛和纤维化与肛裂的发病有关。近期发现肛裂病人的静止肛管压力明显升高，因为内括约肌张力过高所致，局部应用麻醉药剂不能改变其静止压。慢性肛裂患者有时可见异常肛管直肠抑制性反射和长段高压带，超慢压力波活力常见，括约肌切开术后活力消失。毛细血管形态学研究提示：后正中线位置内括约肌内的毛细血管比较稀疏，证实缺血是一重要发病机理。肛裂时因为内括约肌压力升高，导致粘膜皮肤区灌注压降低，指数为0.29，如果发生在在下肢则可出现静息痛和溃疡。当患者处于麻醉时肛管静止压下降，肛管周围的血液会增加。实施外侧内括约肌切开术之后，肛管静止压降低，流经肛管的血液增多，可见缺血是慢性肛裂发病的一项重要原因。

5西医诊断标准

参照年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠分会和中国中西医结合学会肛肠分会联合制定的《肛裂临床诊治指南》：

症状：肛门排便时和便后周期性剧烈疼痛，少量便血，色鲜红，可伴有大便秘结，肛门分泌物、瘙痒等。

体征：肛管局部可见一纵形梭形裂口或椭圆形溃疡。

肛裂分期：I期肛裂：肛管皮层表浅开裂，溃疡边沿齐，基底红，新鲜，有触痛，创面具有弹性。II期肛裂：反复肛裂发作史，创沿不齐，厚度增加，弹性较差，基底紫红色，有脓性分泌物渗出。III期肛裂：溃疡边沿硬，基底紫红，可见脓性分泌物渗出，上端可见肛乳头肥大，下端形成哨兵痔，或形成皮下瘘管。

一般早期肛裂可保守治疗，二、三期或者经保守治疗效果不佳的，可考虑选择行手术治疗。急性肛裂有自愈性，慢性肛裂经治疗后如无明显效果，则可施手术治疗。但值得注意是的，由于肛周解剖及病变部位的特殊性，手术切口一般为开放性，伤口暴露，术后易出现伤口疼痛、水肿等情况，导致创面久不愈合。

5.1中医治疗

5.1.1中药口服

临床上常用的治疗方法为传统的中药口服。临床用药根据证型比较多样化，包括凉血地黄汤合脾约麻仁丸、六磨汤等。

5.1.2中药膏剂

膏药具有抗炎止痛、止敛生肌的作用。《外科正宗》中以生肌凤雏膏外用达到了去腐生肌、收敛止疮的效果。用润肤膏治疗血热肠燥型肛裂，结果发现用润肤膏治疗肛裂，患者症状明显改善，裂口恢复时间明显缩短。

5.1.3中药散剂

以去腐生新、活血止痛的中草药通过制法改为散剂外用，对急性期肛裂疗效显著

5.1.4熏洗法

又称坐浴法，将药物经煎煮之后散入开水中浸泡，趁热熏洗的一种治疗方法。其方法将药物中的有效成分通过热力渗透进肛裂创面之内，达到药效，同时还能增强局部的血液循环，缓解括约肌的痉挛。张仲景在《金匮要略》中就已有使用苦参汤熏洗治疗狐惑病的记载。

5.1.5针灸治疗

针灸疗法是一项相对来讲最能体现中医特色的方法，其作用机制即是通过对穴位的刺激，达到疏通气机，调理肛门周围气血，对于早期急性肛裂疼痛较盛的患者效果较好。采用针刺穴位治疗肛裂，效果显著。究其原理则是通过刺激一些特殊的穴位来调节肠胃，在理气止痛的同时缓解大便干结，从根本上治疗肛裂。

5.2.1西药制剂

近些年，一种被称为“化学性括约肌切开术”的治疗方法被广泛应用于临床，其本质是西药制剂，从而避免了手术对人体的伤害。H．M．ABDELHADY等在治疗慢性肛裂时，指出:化学性括约肌切开术因其安全、副作用小，能迅速减轻疼痛，没有麻醉风险和手术并发症，易于被人们接受。G.Gagliardi.A等首次研究中明确了硝酸甘油治疗慢性肛裂的最佳疗效作用时间最长为6周，超过6周其疗效甚微。

5.2.2注射法

在肛裂创口周边注射药物来缓解疼痛，减轻括约肌痉挛，并达到类似伤口愈合的目的，而且适用于各种时期。通过局部注射维生素B6和胰凝乳蛋白酶治疗肛裂患者，有效率达到％。UweWollina研究发现，肉毒杆菌毒素的剂量对患有慢性肛裂的患者肛裂伤口的愈合起到了至关重要的作用。B.Hussberg在治疗儿童慢性肛裂中使用肉毒杆菌毒素一研究中发现将肉毒杆菌毒素引入外括约肌可以立即减轻疼痛症状，尚未发现毒副反应，但是该项操作需要较高的麻醉要求，并且可以反复注射。

5.2.3扩肛法

临床上，经常使用扩肛法来治疗肛裂，手术简便，无需要专用设备，可以有效且迅速地消除疼痛症状和其他肛裂症状，但是它很容易导致出血，肛周脓肿及短期大便失禁等情况。因此，许多医生在临床实践中不使用这种方法。然而，杨合功指出，手法掌握熟练的扩肛术，则

很难引发并发症，同时需要注意术后的护理。C.Santanderpe于年提出了一项建议，针对老年人、有顺产史、会阴外伤史等患者，使用扩肛法之前测评肛管静息电压，则可以很大程度上避免出现术后大便失禁等情况的发生。

5.3综合疗法

在临床实践中，医生经常使用混合方法来获得可靠的效果。宋永华使用中药口服、栓剂塞肛及熏洗坐浴等综合疗法治疗肛裂患者，痊愈率为97.2%，同时，作者指出该方法特别适用于早期肛裂。

6手术治疗

6.1肛管扩张术

肛管扩张术最早由Rceamier提出并推广使用。具体操作方法为:在合适体位下,肛周常规消毒麻醉,术者将戴有无菌手套的双手食中指涂以润滑剂,首先在肛门中缓慢插入右手食指,其次插入左手食指,缓缓扩张肛管两侧,接着逐渐伸入两手中指,呈四指扩肛。扩张时间一般维持在3-5分钟。扩张时力度应均匀,用力过猛易造成肛管括约肌的撕裂和损伤,如用力过小有时则又达不到治疗的目的。

6.2肛裂切除术

该术式是在年由Gahriel提出的。具体操作方法为沿肛裂四周作一梭形切口,切除溃疡面,若存在哨兵痔、乳头肥大易或皮下隐瘘则同时予以处理,将内括约肌表面存在的疤痕组织完全去除,直至新鲜组织显露,创面不予缝合以保障引流通畅。但考虑到治愈肛裂的基本原则为解除内括约肌的痉挛,单纯的切除肛裂面可能无法达到长期治疗的目的。

6.3侧方内括约肌切开术

年,Eisenhammer首次将内括约肌切开术应用于肛裂治疗上。此术式切开了部分内括约肌,从根本消除了内括约肌痉挛,同时使得肛管静息压减低,肛管松弛,引流通畅,为肛裂的治愈创造了优势前提。最初是在肛管后正中进行内括约肌切开术,但术后常发生“匙孔”样畸形,随后逐渐被侧方位术式所替代。当前侧方内括约肌切开术被认为是治疗肛裂的标准手术方式,主要有两种术式,即闭合式和开放式侧方内括约肌切开术。此两种术式虽操作方法略有差别,但在治疗本质上并无显著差异。

(1)侧方内括约肌切开术(闭合式)

最早由Notaras报道,即将一手术刀片(现多采用Beaver白内障手术刀片)插入粘膜下,随后向外切开到括约肌间沟。当在完整的肛门粘膜下看到刀片时,拔出刀片,这种手术方式因在盲视下进行,对手术者的要求较高。

(2)侧方内括约肌切开术(开放式)

在肛门内括约肌下缘做一个小形放射状切口,并延伸到括约肌间沟,也可在肛缘外侧做一弧形切口。用钳子钳住远端内括约肌,然后慢慢松开。底部的1/3-1/2用剪刀分离。切口使用可吸收缝线关闭,并覆盖一块小敷料。因此种方法可以在直视下进行,相对于闭合式手术方式难度系数小且较安全。

6.4推进皮瓣

此术式并没有处理痉挛的内括约肌,但其将创面用皮瓣覆盖,使得术后创面无需暴露,愈合时间显著缩短,且避免了术后“匙孔”样畸形的发生。主要适用于肛管上皮缺损和肛门狭窄导致的肛裂。但在实际操作时需确保皮瓣的血供充足及存在的张力适合,且由于此术式并未解除肛门内括约肌的痉挛状态,因此仅适用于非内括约痉挛因素、因肛管上皮原因而导致的肛裂。此类术式的代表性术式有肛管V-Y成形术。

6.5内括约肌挂线术

此方法适用于伴发潜行性瘘管的肛裂患者,一般采用橡皮筋进行实挂线处理。操作时需特别注意橡皮筋的松紧度,保证橡皮筋在一周左右脱落,如脱落时间过短可能会影响门功能,橡皮筋结扎不紧长时间不脱落,可刺激皮肤引起过敏,继而出现瘙痒、潮湿等不适。

6.6纵切横缝术

此术式是当前治疗肛管狭窄型肛裂的主流术式之一,该法实施简便,术后创面愈合时间短,疗效有保障。

6.7局部封闭法

主要是运用一些药物对神经组织的影响,消除疼痛及肛门内括约肌痉挛,以期达到治疗目标,常用的注射药物有复方亚甲蓝制剂和乙醇等。

6.8针灸疗法

主要是通过针刺特定穴位来改善其便秘、疼痛及出血症状,减轻病人疼痛。如便秘者可刺激天枢穴。疼痛出血者,可针刺承山、长强、阴陵泉、三阴交、阳陵泉、足三里、大肠俞、腰俞及合谷等穴。因选穴的特殊性,孕妇忌用。

6.9埋线疗法

就是将羊肠线埋置于长强穴对该穴位进行持续的刺激,因长强穴是人体督脉上的一个穴位,位置在肛门与尾骨之间,刺激该穴位能起到缓解内括约肌痉挛的作用从而为肛裂的愈合提供帮助。

其他治疗方法

此外还有一些治疗方法由于疗效的不确定性、治疗周期长或费用高等原因渐渐在临床上消失,如烧灼法、硬化疗法、复方硝酸溶液(思可得)法、高压氧治疗法和激光治疗法等。

7.肛裂的手术问题

目前临床上用于治疗肛裂的手术方法多种多样,主要有肛管扩张术、肛裂切除术、纵切横缝术、推进皮瓣术和内括约肌切开术。各种肛裂的手术方式均有其适应证,也各有其优点和缺点。

7.1肛管扩张术

操作简明,疼痛较小,患者接受程度高;是患者易于接受,痛苦相对较小,并且术中操作不复杂;但适用范围较小,扩肛力度不易掌握,易致括约肌损伤,且具有较高的复发率和失禁率,

7.2肛裂切除术

一次性处理了溃疡面、伴随症状,具有较好的远期疗效;但由于手术创面较大,患者疼痛较甚,恢复时间较长,且存在较多的术后并发症

7.3纵切横缝术

该方法实施简便,术后创面愈合时间短,疗效有保障;但其适用范围较狭窄,且术后清洁护理要求较高,如护理不当易感染,伤口裂开,达不到治疗的目的。

7.4推进皮瓣术

此术式对肛门附近的肌肉组织并不构成损害,术后不会影响肛门正常功能,治愈率高，但其缺乏与LIS的最新对比研宄,无法判定其优势。

7.5内括约肌切开术

因缓解了肛门括约肌痉挛,止疼迅速,疗效确切,复发率低;虽术后并发症发生率较低,但仍不容忽视,主要为血肿、感染和大小便失禁等。

8.关于内括约肌切开术

年,Brodie首次实施肛门括约肌切开术,主要针对的是肛门括约肌存在异常收缩的病人。年,Hilton将内括约肌侧切开术应用于治疗肛门溃疡。然而,Eisenhammer是第一个将此手术方法应用于肛裂的医生,随后内括约肌切断术被广泛的应用于临床。但同时也存在许多争议性问题,包括手术范围、手术部位、手术技术及大便失禁等并发症的发生率等。

8.1内括约肌的切开范围

具体内括约肌切除多少既能达到治疗目的而又能减少术后肛门失禁的发生一直是一个值得探讨的问题。现代解剖学研究指出,肛门内括约肌是宽度大约为2.5-4cm的环形肌层,且存在厚度分配不均匀,上端比较薄弱。年Notaras描述内括约肌切除术是切除齿线以下的内括约肌部分。但随后有研宄指出切除的内括约肌部分应按照裂缝长度划分,而不是齿线。也有研宄认为切除齿线或者裂缝以下一半的内括约肌即可达到治疗的目的,且可降低术后并发症的发生。到底需切除多少的内括约肌目前尚没有统一标准,研究者分别测取了同一肛裂病人术前与术后内括肌的长度,通过对比他们术后创面愈合时长和术后肛门控便情况,总结得到,当切断少于自身内括约肌总长的25%时,可有效避免术后肛门失禁的发生。也有研究表明切除1-1.5cm长的内括约肌是安全有效的。

8.2在何处切开内括约肌

常用的内括约肌切除位置为后正中(截石位6点位)和侧位(截石位3点或9点位),后中线内括约肌切开术是治疗慢性肛裂最早的手术术式之一,其疗效满意,且能迅速缓解症状。后正中线括约肌切开术虽然简单,但由于其独特的并发症锁眼畸形,即切口愈合后在后中线处留下沟槽,导致术后大便失禁的发生率高于LIS,故逐渐被LIS所取代有一项关于侧位与后正位内括约肌切开术的对比研究,发现侧位内括约肌切开术的并发症发生率(2.8%vs6.1%)和复发率(0%vs4.7%)均低于后正位内括约肌切开术。此外,还有研究表明,后侧位(截石位5或7点位)切除内括约肌较侧方能更好的缓解内括约肌痉挛,降低肛门静息压后侧位内括约肌切开术具有很好的疗效。

8.3手术术式

侧方内括约肌切开术可采用闭合式和开放式两种术式。每种术式都有自己的优缺点,但对于哪种术式更好,目前还存在争议。有研究表明,闭合式内括约肌切开术较开放式内括约肌切开术的复发率更高。相反,另一项随机试验表明,与开放式内括约肌切开术相比,闭合式内括约肌切开术并发症发生率更低、住院时间更短,是治疗慢性肛裂的首选方法。此外,还有研宄发现,无论是开放术式还是闭合术式,无论在愈合率、复发率,还是术后肛门失禁发生率方面都取得了相似的结果,两组术式在本质上并没有区别。侧后方皮下内括约肌挑取切断术与侧方内括约肌切开术的区别:①由于肛门部解剖特点所致,后正中肛管承受压力的能力最弱,手术部位选取截石位5点或7点位,此位置切断内括约肌可使肛管后正中的V形薄弱区变为W形,避免后后正中创面忍受的压力较大的问题。其次,由于长久的炎症刺激,后正中暴露的内括约肌往往存在明显的纤维化增生、增厚。在侧后方切断内括约肌可以使内括约肌较容易得到松解。最后,侧后方较侧方更靠近缺血的后联合部,相对血供没那么丰富,可以更大程度地减少术中及术后出血可能。②需手术切断的内括约肌是由小弯血管钳尖端自内上向外下方按压挑出的,此操作在直视下进行,较闭合式内括约肌切开术能更容易掌握内括约肌切断的长度及宽度,进而避免了因切断内括约肌过多引起的肛门功能损伤,或切断内括约肌过少导致肛裂的复发。此术式和潜行性侧方内括约肌切开术相比,因其从将内括约肌向外按压挑取之后再行切断,避免的潜行性侧方内括约肌切开术容易戳破肛管皮肤或直肠粘膜的不足。③侧后方皮下内括约肌挑取切断术切开的放射状皮肤不予缝合,因其是放射状切口,在不排便时均处于闭合状态,呈线样对合,很快愈合。在排便时,切口可能会牵拉的情况,但基本上不影响其愈合。为防止切口引发感染,要求患者术后大便后及时清洗肛门,并使用2天抗生素以预防感染。

9侧后方皮下内括约肌挑取切断术的操作要点和注意事项：

(1)内括约肌的分辨及切断长度

术中将内括约肌准确的分离和切断是治疗成功的关键。比较简单的辨别方法是从颜色上区分,挑出的内括约肌呈珠白色。分离挑出的内括约肌一般不超过齿线,病程越长、术前排便后肛门疼痛持续时间越长、疼痛越重者,其内括约肌就越较肥厚。挑取内括约肌时应准确细致,在手指引导下进行,不能挑取到齿线以上。

(2)术中注意避免损伤肛管上皮

术中挑取内括约肌时,要在肛管内插入一个食指作引导,先要从切口内插入小弯血管钳,轻轻分离肛管上皮与内括约肌间,一直分离到齿线部，然后,将小弯血管钳在手指引导下,向外按压钩住齿线下方的内括约肌,再向外下方挑出内括约肌。注意插入切口内的血管钳尖的方向,钳尖一定要朝向外侧,以免戳破肛管皮肤或粘膜,同时与肛内手指的引导相配合也是非常重要。

(3)术中充分止血

挑取切断内括约肌后,我们采用电刀以低能量电凝模式慢性切开,如有出血边切边止血。切开内括约肌后还要使用纱布局部按压止血3分钟,以充分止血,手术结束前还要确认止血彻底。