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年过花甲的蔡阿姨本应是在家中坐享天伦之乐，但是命运却跟她开了一个玩笑。一个直径10cm的肿瘤已经侵犯到蔡阿姨的7个脏腑，而且肿瘤还在不断长大，如不及时治疗，蔡阿姨就会命悬一线。

命悬一线

六旬阿姨身负压迫7脏器大肿瘤

今年初，64岁的蔡阿姨突然出现了呕血伴黄疸、腹胀。医院检查发现，蔡阿姨身体内长了一个最长直径有10cm的肿瘤，肿瘤已经对身体的不同器官造成了压迫，由于肿瘤太大，累及脏器多，医院无法为其进行切除手术。蔡阿姨进行了简单的治疗后，胆道梗阻虽然暂时缓解了，但腹胀等情况仍无法改善，并且随时还有再出血的风险。

抱着最后一丝希望，蔡阿姨在老伴和子女的陪同下坐着轮椅来到中山大学肿瘤防治中心，在诊室见到了胃外科邱海波副主任医师。邱海波仔细检查后发现，患者的情况比较严重，病情复杂，涉及到上消化道梗阻、出血，胆道梗阻合并感染、右侧输尿管梗阻，已经出现有肾功能不全，同时，蔡阿姨基础疾病多，长期卧床，长期营养不良，机体情况较差，还有高血压、糖尿病病史，情况不容乐观。

“目前，肿瘤已经对胃、十二指肠、胆囊、胰头、输尿管等7个脏器造成影响，不手术的话无法从根本上解决问题。”邱海波说道。但手术的话，需要完成的是胰十二指肠切除术，这个手术是腹部外科常规手术中最大的手术，还有可能需要切除部分输尿管，患者基础情况差，手术风险高，但也有一线希望，可以尝试。

蔡阿姨子女表示，来这就是希望中肿能够有办法，如果不行，他们就打算回去了。

看着患者和家属殷切的眼神，经过充分交流后，邱海波决定为蔡阿姨搏一搏。

CT显示十二指肠球部、胰管、胆管下段明显扩张，十二指肠壁明显增厚、强化

接力拆弹排雷

多学科联合诊疗放大招

蔡阿姨入院后，医护团队组织了多学科联合MDT讨论，胃外科主任周志伟教授、支部书记陈映波主任医师主持了讨论，制定治疗策略和方案。影像科尹韶涵主治医师分析患者影像资料发现十二指肠降段内侧壁明显增厚，考虑为十二指肠癌，压迫导致消化道梗阻，胰管、胆管也有明显扩张。肿物向下与右侧肾盂、输尿管分界不清，侵犯到了右侧的输尿管。

于是，在手术前，胃外科团队和泌尿外科肾癌单病种专家张志凌主任医师一致认为：需要切除一部分胃、十二指肠、部分空肠、胆囊、胰头、右半结肠、输尿管。涉及到多个器官的切除，术后会有多个吻合口，同时，由于患者长期卧床，还可能会存在血栓形成和压疮的风险。

手术当天，上午九点手术准时开始，手术麻醉科已经做好了准备，邱海波及其团队与手术麻醉科团队，默契合作。手术团队先为患者施行胰十二指肠切除，这一术式涉及到切除肿瘤所在的十二指肠及胰头部、部分胃、部分空肠以及胆囊，因肿瘤侵犯了升结肠及其系膜，切除肿瘤后部分结肠缺血，于是再加做右半结肠切除术。此次的手术切除范围广、涉及脏器多、难度非常大，更在于切除后还需要完成胰肠、胆肠、胃空肠以及空肠侧四大吻合。

肿物切除后成功完成输尿管吻合

完成了胃肠外科的手术操作之后，张志凌主任医师上台“接力”，继续分离出右侧输尿管，将受肿瘤侵犯的输尿管部分一并切除。考虑到如果做肾造瘘，手术难度比较小，但是患者后期需要长期带个引流管，需要随身带着尿袋接尿，生存质量会受较大影响，张志凌选择了难度更大但是对患者影响更小的“输尿管”的手术方案。

但切除掉5cm输尿管后确实很难再缝合上，最后张志凌通过充分游离患侧的肾周组织，将右侧肾脏整体往下牵引，通过拉近两端的间距，没有张力，成功地完成了输尿管断端吻合术。术后张志凌自己也感慨：“第一次尝试切除这么长的输尿管，通过把整个肾完全游离，还能顺利地吻合重建。”

整个手术过程，得益于手术麻醉科谢敬敦副主任、徐湄医生的保驾护航，术中患者的心率、血压得以维持在相对稳定的范围，让手术非常安全顺利地完成。手术从9点一直持续到下午3点半结束，出血量约ml。

奇迹！术后出血有惊无险

6大吻合口均恢复良好

出院前的蔡阿姨

手术当晚，蔡阿姨出现排鲜血便，初步的止血处理并未见效，仍然有更多鲜血排出。经过积极输血，血色素依然在下降，情况危急！

为了及时明确出血点并止血，当晚ICU医生会同胃外科医生申请了急诊内镜。内镜下发现，在结肠吻合口处，手术当时在全层加缝的情况下，居然还有一个小动脉在活动性出血，杨菁医生内镜下予以夹闭后成功止血，让蔡阿姨度过难关。

由于患者机体情况弱，术后心脏功能不稳定，手术之后，某些指标屡次报危急值，考虑有局部缺血的可能，予以扩张冠脉，同时严格控制出入量，在ICU赵擎宇主任医师、何新荣副主任医师、廖伟副主任医师的精心治疗下，患者情况逐步好转，术后5天转回普通病房。

转入病房后，沈芳护士长带领护士团队，展开了无微不至的照护，经过一系列积极术后治疗，蔡阿姨恢复顺利，各项指标慢慢好转，术后1周开始恢复肠内营养支持，术后10天开始恢复经口进食，时隔2个多月，蔡阿姨终于可以下床走动，于术后12天顺利出院。

“我终于又可以重新走路了！”手术后的蔡阿姨恢复顺利，各项指标在慢慢好转，正开始慢慢回归正常的老年生活……

编者按

这是一例复杂的病例，患者机体虚弱、基础疾病多、手术切除器官多、难度高，围手术期的管理也具有很多挑战，六大吻合口（胰肠、胆肠、胃肠、空肠侧侧吻合、右半结肠以及输尿管吻合口）任何一个吻合口漏，患者可能就有生命危险，正是中肿多学科联合会诊机制下，胃外科、泌尿外科、手术麻醉科、ICU、影像科和内镜科等多学科通力合作，为蔡阿姨量身定做了诊疗方案，把不可能变成了可能，蔡阿姨顺利康复出院，也代表了中肿作为“国之大者”应对疑难病例的实力和担当。

来源/胃外科丁超

编辑/赵现廷审核/陈鋆审核发布/文朝阳