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肛肠科又成功救治罕见会阴部坏死性筋膜炎2例

今年3-4月份我科收住两位男性患者，患者均自诉无明显诱因突然出现肛周肿胀疼痛不适，医院就诊，予以抗生素输液及穿刺排脓对症治疗后疼痛仍然继续加剧，在很短时间内疼痛部位从肛门蔓延至阴囊，阴囊肿大如排球，皮肤暗黑，包皮重度水肿，于是医院肛肠科就诊，被经验丰富云岭名医王吉候主任医师、肛肠科主任郭红平副主任医师诊断为“1、会阴部坏死性筋膜炎，2、脓毒症”，立即办理住院手续，急诊手术。

急诊完善各项相关检查，血常规检查示白细胞计数均在26×/L左右，红细胞和血红蛋白均有轻度降低，为患者行会阴部坏死性筋膜炎清创引流术。术中可见会阴部广泛皮下组织和筋膜坏死，呈潜行状，有皮下气体，发现捻发音，渗出液为大量灰褐色液体，奇臭无比，术后给予抗炎、换药及中药对症支持治疗后患者的肛周疼痛及阴囊包皮水肿明显减轻，术后约30天康复出院。

患者入院时情况

术后第1天

术后10天

术后20天

术后28天

会阴部坏死性筋膜炎是一种广泛而迅速的皮下组织和筋膜坏死为特征的软组织感染，常伴有全身中毒性休克。本病是多种细菌的混合感染，其中主要是化脓性链球菌和金黄葡萄球菌等需氧菌，常是需氧菌和厌氧菌协同作用的结果。本病感染只损害皮下组织和筋膜，不累及感染部位的肌肉组织是其重要特征。

会阴部坏死性筋膜炎常伴有全身和局部组织的免疫功能损害，如继发于擦伤、昆虫叮咬等皮肤轻度损伤后，空腔脏器手术后，肛周脓肿引流、腹腔镜操作后均可发生。长期使用皮质类固醇和免疫抑制剂者好发本病。

临床表现

1.局部症状：起病急，早期局部体征常较隐匿，不引起患者甚至医务人员注意。

（1）片状红肿、疼痛早期皮肤红肿，呈紫红色片状，边界不清，疼痛。此时皮下组织已经坏死，因淋巴通路已被迅速破坏，故少有淋巴管炎和淋巴结炎。感染24h内可波及腹部。

（2）疼痛缓解，由于炎性物质的刺激和病菌的侵袭，早期感染局部有剧烈疼痛。当病灶部位的感觉神经被破坏后，则剧烈疼痛可被麻木或麻痹所替代，这是本病的特征之一。

（3）血性水疱由于营养血管被破坏和血管栓塞，皮肤的颜色逐渐发紫、发黑，出现含血性液体的水疱或大疱。

（4）奇臭的血性渗液皮下脂肪和筋膜水肿、渗液混浊、发黑，最终液化坏死。渗出液为血性浆液性液体，有奇臭。坏死广泛扩散，呈潜行状，有时产生皮下气体，检查可发现捻发音。

2.全身中毒症状：疾病早期，局部感染症状尚轻，患者即有畏寒、高热、厌食、脱水、意识障碍、低血压、贫血、黄疸等严重的全身性中毒症状。若未及时救治，可出现DIC和中毒性休克等。

1）.血常规检查：（1）红细胞计数及血红蛋白测定,因细菌溶血毒素和其他毒素对骨髓造血功能的抑制，60%～90%患者的红细胞和血红蛋白有轻度至中度的降低。（2）白细胞计数呈类白血病反应，白细胞数升高，计数大多在（20～30）×/L之间，有核左移，并出现中毒颗粒。

2）.尿液检查：（1）尿量、尿比重在液体供给充足时出现少尿或无尿，尿比重测定等，有助于肾脏功能早期损害的判断。（2）尿蛋白定性尿蛋白阳性提示肾小球和肾小管存在损害。

3）.血液细菌学检查：细菌培养取分泌物和水疱液分别行需氧菌和厌氧菌培养，未发现梭状芽胞杆菌有助于本病的判断。

4）.血清胆红素：血胆红素升高提示有红细胞溶血情况。

5）.影像学检查：（1）X线摄片皮下组织内有气体。（2）CT显示组织中的小气泡影。

6）.活组织检查：取筋膜组织进行冷冻切片，对诊断也有帮助。

治疗：会阴部坏死性筋膜炎是外科危重急症，其治疗原则是：早期诊断，尽早清创，应用大量有效抗生素和全身支持治疗。

1.抗生素：会阴部坏死性筋膜炎是多种细菌的混合感染（各种需氧菌和厌氧菌），全身中毒症状出现早、病情重，应联合应用抗生素。

2.清创引流：病变组织及周围存在着广泛的血管血栓，药物常难以到达，故积极彻底清创，充分引流是治疗成功的关键。

（1）清除坏死组织，清洗创面；行游离植皮，覆盖创面。

（2）清除坏死筋膜和脂肪组织，以3%双氧水、甲硝唑溶液冲洗伤口，造成不利于厌氧菌生长的环境；每4～6小时换药1次。换药时需保证伤口引流通畅。

（3）皮肤缺损较大，难以自愈时，应待炎症消退后，择期行植皮术。

3.支持治疗：积极纠正水、电解质紊乱。贫血和低蛋白血症者，可输注新鲜血、白蛋白或血浆；可口服或静脉高营养等摄入足够热量。

4.高压氧治疗：近年来外科感染中合并厌氧菌的混合性感染日益增多，而高压氧对专性厌氧菌有效。

5.并发症的观察：应密切观察血压、脉搏、尿量，做血细胞比容、电解质、凝血机制、血气分析等检查，及时治疗心肾衰竭，预防DIC与休克的发生。

（图文：唐志刚郭红平杨宝杰）