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肝脏疾病

一、肝硬化

病因

我国最常见：乙型肝炎

西方最常见：酒精、丙型肝炎

发病机制

1、致病因素作用下，经慢性炎症、脂肪样变性、肝细胞减少、弥漫性纤维化及肝内外血管增殖逐渐发展为肝硬化

2、肝假小叶代替肝小叶

临床表现

1、代偿期：无症状或症状较轻，腹部不适、乏力、食欲减退，多呈间歇性

2、失代偿期：肝功能减退和门静脉高压

肝功能减退

门静脉高压

表现

①肝病面容

②出血和贫血

③*疸

④内分泌失调

⑤肝掌和蜘蛛痣

⑥消化吸收不良及营养不良

①脾大、脾功能亢进

②腹腔积液：肝硬化失代偿期最突出表现

③食管胃底静脉曲张、腹部静脉曲张

3、肝掌和蜘蛛痣：出现在上腔静脉回流区；雌激素增多有关

4、腹水形成机制：

（1）门静脉高压（决定性因素）

（2）有效循环血量不足

（3）低清蛋白血症

（4）继发性醛固酮及抗利尿激素增多

（5）肝淋巴量超过了淋巴循环引流能力

检查

1、肝活检穿刺，假小叶形成（最有价值检查）

2、ALT、AST：升高，肝细胞严重坏死时，门冬氨酸 转移酶＞丙氨酸 转移酶

诊断

假小叶形成+低热、乏力+*疸

并发症

1、上消化道出血（食管胃底静脉曲张出血）：最常见的并发症；主要原因为门静脉高压

2、肝性脑病：最严重的并发症，也是最常见的死亡原因

3、原发性肝癌：肝增大+AFP阳性

4、自发性腹膜炎：

（1）大肠杆菌为主

（2）患者体温升高

（3）腹膜刺激征，腹部压痛、反跳痛

5、肝肺综合征：肝硬化病史+呼吸困难、缺氧体征（发绀、杵状指）

6、肝肾综合征：肝硬化+氮质血症+少尿、无尿

7、电解质紊乱：低氯低钾性碱中*容易诱发肝性脑病；持续重度低钠血症（＜mmol/L）易引起肝肾综合征

治疗

1、保护改善肝功能：

（1）去除或减轻病因

（2）慎用损伤肝脏的药物

（3）维护肠内营养

2、治疗腹腔积液：

（1）限制水钠摄入

（2）利尿：常联合使用保钾及排钾利尿剂

（3）抽腹水+输注清蛋白：每抽ml积液，输注8g清蛋白

3、自发性腹膜炎治疗：

（1）选用头孢哌酮或喹诺酮类

（2）用药时间不少于2周

4、上消化道出血治疗：

（1）生长抑素及奥曲肽（最常用药物）

（2）急性大出血：经颈静脉肝内门腔分流术（TIPS）

（3）内镜结扎治疗：急性中、少出血的 治疗

（4）气囊压迫止血：药物无效时，紧急情况下暂时控制出血

5、终末期肝硬化治疗的 选择是肝移植

预防

1、休息：不宜进行重体力活动及高强度体育锻炼

2、酒精及药物：严格禁酒

3、EGVB的诱因多见于粗糙食物、胃酸侵蚀、腹内压增高及剧烈咳嗽等

5、有轻微肝性脑病病人的反应力较低,不宜驾车及高空作业

6、乙肝及丙肝病人可以与家人、朋友共餐。应避免血液途径的传染

二、门静脉高压

病因

1、肝前型：肝外门静脉血栓形成、先天性畸形和外在压迫

2、肝内型：

（1）肝窦和窦后阻塞性门静脉高压征病因：肝炎肝硬化

（2）肝内窦前阻塞性门静脉高压征病因：血吸虫病

3、肝后型：巴德-吉亚利综合征综合征、严重右心功能衰竭和缩窄性心包炎

临床表现

脾大、脾功能亢进、呕血、*疸、腹水、前腹壁静脉曲张

诊断

门静脉高压=肝病病史+脾大+腹水+前腹壁静脉曲张+食管胃底静脉曲张

治疗

1、保守或介入治疗：同肝硬化上消化道出血治疗

2、手术治疗：

（1）非选择性门体静脉分流术

（2）断流术（临床应用最广泛）

三、肝性脑病

病因

肝性脑病是肝功能衰竭或门体分流引起的中枢神经系统神经精神综合征。最常见于终末期肝硬化

常见于：重症病*性肝炎、重症中*性肝炎、药物性肝病、妊娠期急性脂肪肝、各型肝硬化、门-体静脉分流术后、原发性肝癌以及其他弥漫性肝病的终末期

诱因

消化道出血、大量排钾利尿、放腹腔积液、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿*症、外科手术及感染

发病机制

1、氨中*（重要发病机制）

2、假性神经递质

3、色氨酸

4、锰离子

临床表现

分期

表现

脑电图

0期（潜伏期）

无性格、行为异常。仅在心理、智力测试时轻微异常

正常

1期（前驱期）

轻度性格、精神异常。扑翼样震颤

正常

2期（昏迷前期）

嗜睡、行为异常，腱反射亢进，病理征阳性

特征性改变

3期（昏睡期）

昏睡，但可唤醒。锥体束征常阳性

异常波形

4期（昏迷期）

昏迷，不能唤醒。

明显异常

检查

1、血中血氨升高（确诊）；2、脑电图检查；3、简易智力测验/数字符号试验和数字连接试验：对诊断及筛查轻微肝性脑病最有用

诊断

肝硬化病史+意识障碍+血氨升高

治疗

1、纠正电解质和酸碱平衡紊乱

2、减少肠内氮源性*物的生成与吸收：

（1）口服乳果糖（ ），生理盐水或弱酸液（如稀 溶液）清洁灌肠，禁用肥皂水灌肠

（2）口服抗生素：抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成。常用：利福昔明、甲硝唑、新霉素

3、促进体内氨的代谢：常用L-鸟氨酸-L-天冬氨酸

4、调节神经递质：氟马西尼（对部分3-4期有促醒作用）

5、急性起病数日内禁食蛋白质（1-2期肝性脑病可限制在20g/d以内）

预防

积极防治肝病，保护肝功能，避免诱发肝性脑病的因素

四、脂肪性肝病（助理医师不要求）

病因

1、非酒精性脂肪性肝病：不良生活方式、肥胖、2型糖尿病、高脂血症、代谢综合征

注：西方国家和我国最常见的肝脏疾病

2、酒精性肝病：饮酒量及时间、遗传易感因素

诊断

1、非酒精性脂肪性肝病=乏力+右上腹不适+B超检查+肝穿刺活检（确诊检查）

2、酒精性脂肪肝：AST/ALT常大于2+肝穿刺活检（确诊检查）

治疗

1、非酒精性脂肪性肝病：改善生活方式。控制饮食、增加运动（至关重要）

2、酒精性脂肪肝：戒酒（最重要）；营养支持；严重者肝移植

五、肝脓肿

病因

1、细菌入侵肝脏。细菌性肝脓肿：肺炎克雷伯菌、大肠杆菌；阿米巴性肝脓肿：阿米巴

临床表现

1、细菌性肝脓肿：起病急，寒颤高热、肝区疼痛和肝大、恶心呕吐精神不佳、右季肋部饱满。脓腔呈多发，*白色脓液

2、阿米巴性肝脓肿：继发于阿米巴痢疾后，起病缓慢，病程较长，高热或不规则热，盗汗。脓腔呈单发，巧克力酱样脓液

鉴别

细菌性肝脓肿

阿米巴性肝脓肿

病史

继发于胆道感染或其他化脓性疾病，多有糖尿病史

有阿米巴肠病史

症状

病情急骤严重，全身中*症状明显

起病缓慢，病程较长

血 验

白细胞、中性粒细胞明显增加，细菌培养阳性

血清学阿米巴抗体检测阳性

脓液

多为*白色脓液，涂片和培养可发现细菌

多数为棕褐色脓液，可找到阿米巴滋养体

治疗

抗菌治疗药物有效

甲硝唑、氯喹等有效

脓肿

较小，常多发

较大，多为单发，多见于肝右叶

检查

1、B超检查（ ）：肝内液性暗区

2、诊断性穿刺（确诊）

诊断

1、细菌性肝脓肿=细菌感染史+寒颤、高热+肝区叩击痛+B超肝内液性暗区

2、阿米巴肝脓肿=阿米巴感染史+肝区疼痛+白细胞增多+B超肝内液性暗区

治疗

1、细菌性肝脓肿：

（1）抗生素治疗：三代头孢或氨苄西林、 糖苷类联合应用甲硝唑（大剂量、足疗程）

（2）单个脓肿（直径3-5cm）：经皮穿刺引流术；脓肿较大，分隔较多：手术切开引流

2、阿米巴肝脓肿：

（1） 咪唑类：甲硝唑（ ）

（2）脓肿直径3cm以上，靠近体表者：肝穿刺引流

六、肝癌

病因

病*性肝炎：HBV感染（最主要）、*曲霉素、长期接触化学物质、肝纤维化

病理

1、大体病理分型：块状型（最常见）；结节型；弥漫型

2、组织病理分型：肝细胞癌（最多见）；肝内胆管细胞癌；混合型肝癌

临床表现

肝区疼痛（最常见）、肝脏进行性增大、质地坚硬、表面凹凸不平、*疸（晚期）、进行性消瘦、食欲减退、乏力

辅助检查

1、甲胎蛋白（AFP）：特异性标志物

2、B超： 方法

3、增强CT/MRI

4、肝穿刺活检：金标准

转移

肝内转移

易侵犯门静脉及分支并形成癌栓；脱落后肝内引起多发性转移灶

肝外转移

（1）血行转移：肺（最常见）、脑、肾上腺、肾及骨骼

（2）淋巴转移：肝门淋巴结

（3）种植转移：腹膜、横膈、盆腔

诊断

肝硬化病史+肝区疼痛+肝脏进行性增大+AFP增高+肝脏活检阳性

治疗

1、手术治疗（ ）：肝癌治疗性切除术（最有效）

2、肝癌对化疗和放疗不敏感

3、局部治疗：（1）射频消融术（肝癌直径＜3cm）（2）肝动脉栓塞

4、肝移植：治疗肝癌及肝硬化的手段。需终生使用免疫抑制剂

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