骶管麻醉应用于肛肠手术的麻醉效果及禁食安全分析
痔是人类常见疾病，发病率约50%，患者常出现便血、肛门脱出、肛门坠胀、肿痛不适等症状。近年来，痔的治疗有了崭新的概念，在保证减轻或消除痔的主要症状的前提下，选择安全、快速、有效、痛苦小的疗法是主要的取舍标准。
痔
骶管麻醉是肛肠手术中应用最广泛的麻醉方法，以往麻醉要求的长时间禁食对病人生理有较大的扰乱，随着肛门手术的不断微创、微痛化，如何简化程序、保证安全成为医患共同关心的问题，本文对我院近年来采用骶管麻醉进行肛肠手术的例的麻醉效果﹑禁食安全性及存在问题进行了回顾性分析，现报告如下：
1、材料与方法
1.1、一般资料
本研究的研究对象为年1月至年6月，采用骶麻实施肛肠手术的例患者，其中例为内痔及混合痔患者，年龄23-86岁，分为两组做同期对照研究。其中禁食3小时后即开始麻醉和采用痔切除吻合器内痔环切术(PPH)并与外痔切除手术相结合手术的例(治疗组)，与同期例行传统麻醉准备方法做PPH手术的作比较(对照组)。治疗组例，男例，女例;年龄25-75岁，平均50.56岁;病程6.2-41年，平均9.52士7.34年。其中混合痔例，内痔二度35例,三度13例。
对照组例，男例，女例;年龄24-74岁，平均48.02岁;病程5.4-39年，平均8.92士7.50年。其中混合痔例，内痔二度32例,三度16例。
表1：两组病例一般情况
组别例数性别
男女年龄年龄(平均)病程(年)
治疗组25-..2-41
对照组24-..4-39
合计
注：两组病例性别、年龄、病程比较，无明显差异(P0.05)。
另外例为肛周脓肿及肛瘘患者(简称肛瘘组)。男例，女例;年龄19-71岁，平均40.5岁;病程2天-4年。全部禁食﹑水2小时后即开始麻醉和采用脓肿切开根治和肛瘘根治手术，未设对照组。
1.2、治疗方法
1.2.1术前准备
1、详细询问病史，完成体格检查(重点是专科检查，痔患者包括肛门指诊和肛门镜检)，完善术前辅助检查(包括感染疾病筛查、血常规、尿常规、出凝血时间、心电图等)。
2、痔患者治疗组术前3小时禁食水，对照组术前禁食6小时，禁水4小时。肛周脓肿及肛瘘患者术前2小时禁食水。
3、术前灌肠2次。
1.2.2体位痔患者常规采用截石位，肛瘘及脓肿患者采用左侧或右侧卧位。
1.2.3麻醉药1.73%碳酸利多卡因15ml+0.75%布比卡因5ml，麻黄碱1:20万
1.2.4麻醉方式骶管麻醉:病人取俯卧位，以手指触及尾骨顶端,在尾骨顶端上方3-4cm处有一凹陷点，即为骶尾孔，在骶尾孔行局部浸润后，将穿刺针与皮肤成75度角刺入，当穿破骶尾韧带时将穿刺针改为20-30度角进入骶管，回抽无脑脊液，注入局麻药。
1.2.5手术操作步骤
1.2.5.1PPH加外切术
①消毒铺巾：麻醉满意后取截石位，暴露肛门，肛周术野皮肤及肛管，以碘伏常规消毒后铺巾。
②外痔切除：痔核突起明显处沿肛缘切除外痔，外痔环绕肛门一圈者适当保留皮桥。合并血栓者先将血栓剥离干净;合并肛乳头肥大者先将肛乳头电刀切除;合并肛裂时一并处理，修整创缘皮肤，使引流通畅，出血者电凝止血。
③视情况在齿线上3厘米做2个荷包缝合，二荷包间距约1厘米。旋紧器身调节旋纽时，牵拉荷包缝线。旋纽旋至定位后击发。击发后松开手柄，松开旋纽，轻轻取出吻合器。
④术毕，肛内置痔疮宁栓，外敷止血敷料，“丁”字带加压固定包扎。
1.2.5.2肛瘘组手术
1消毒铺巾：麻醉满意后取侧卧位，暴露肛门，肛周术野皮肤及肛管，以碘伏常规消毒后铺巾。
2
切开脓肿后寻找内口感染灶，视情况切开或挂线。肛瘘沿瘘道切开至内口附近后，视情况切开或挂线。
3
术毕，肛内置痔疮宁栓，外敷止血敷料，“丁”字带加压固定包扎。
1.2.6术后处理
术后两组痔病例均应用抗生素3天，出现并发症时对症处理。手术当日不控制饮食，不大便，便后温水清洗，常规换药、坐浴至痊愈。
肛瘘及脓肿患者术后即开始进食，便后温水清洗，常规换药、坐浴至痊愈。
1.3观察指标
在两组病例内部构成、手术处理和术后处理都同等的条件下，通过不同的术前准备，观察其术中不良反应(血压及心率变化的绝对值的差值、恶心呕吐)、住院时间、并发症及费用等指标，经统计学分析处理，比较其优劣。
2、结果
2、1痔患者治疗组术中血压、心率变化以及恶心呕吐不良反应明显小于对照组，见表2、3。
表2痔患者治疗组对照组术中血压、心率变化差值
N平均动脉压变化(±s)(mmHg)心率(±s)(次/分)
治疗组12±1.14±0.3
对照组54±15.±6.5
表3痔患者治疗组对照组术中不良反应
N
腹痛(例)
恶心(例)
呕吐(例)
治疗组
15
30
对照组
83
2、2肛瘘及脓肿患者术中无血压、心率明显变化，只有个别恶心，无呕吐不良反应，见表4、5。
表4肛瘘及脓肿患者术前禁食2小时术中血压、心率变化差值
N(例)平均动脉压变化(±s)(mmHg)心率变化(±s)(次/分)
肛瘘5±1.83±2.1
肛脓组
表5肛瘘及脓肿患者术前禁食2小时术中不良反应
N(例)腹痛(例)恶心(例)呕吐(例)
肛瘘000
肛脓组
3、讨论
3.1麻醉的优点
骶管麻醉操作简便，损伤小，术后并发症少，术后禁忌少，病人痛苦小，麻醉效果足以满足手术要求;止痛效果可靠，因麻醉平面局限故对全身情况影响较小，术中易于观察和管理，费用低廉，因而成为肛肠手术的首选麻醉方法。
3.2存在的问题
骶管麻醉出现较多的问题主要有麻醉不完全、心率下降﹑血压下降、腹痛﹑恶心、呕吐等，如果得不到及时处理就会给病人带来痛苦及危险，给手术操作带来困难，对于术后并发症的出现也有影响，同时也会给病人心理带来不良影响。下面结合本文病例中观察到的主要问题加以讨论。
3.2.1麻醉阻滞不全
麻醉阻滞不全的原因主要有因骶管变异较大，约有20%[[iii]]正常人的骶管呈解剖学异常，故引起麻醉作用不全，或因病人体重问题导致局麻药的浓度和容量不足，曾经发生尾骨骨折，或在骶尾部行手术者，麻醉师经验不足操作失误等。因此，工作中要认真操作，细心体会，不断积累经验，减少操作失误，必要时可以静脉辅助芬太尼0.05mg或眯唑安定2mg。
3.2.2心率下降
治疗组病例中心率下降平均值为4次/分，对照组病例中心率下降平均值为17次/分，肛瘘肛脓组中心率变化平均值为3次/分。心率快慢主要取决于窦房结的自律性，交感和副交感神经自主调节窦房结和房室结，调节不同生理反应中心率的变化，脊髓第2至第4骶髓侧角发出的副交感神经形成盆腔神经[[iv]]，支配远端直肠﹑结肠和泌尿生殖器官，在手术进行过程中兴奋副交感神经，释放乙酰胆碱，激活毒蕈样胆碱受体，从而减慢心率。本文所讨论的心率下降原因是骶管麻醉不足以完全麻醉盆腔神经，另外病人禁食时间也决定了生理反应的强弱，故而肛瘘及肛脓的病人心率变化不明显。
3.2.3血压下降
治疗组病例中平均动脉压绝对值变化为12mmHg，对照组病例中平均动脉压绝对值变化为54mmHg，肛瘘肛脓组平均动脉压绝对值变化为5mmHg。血压下降的主要原因为：骶管麻醉中盆腔神经不能完全阻滞，从而刺激副交感神经兴奋，另外病人禁食时间过长也会导致相对血容量不足，血压下降，由其对于老年患者和合并糖尿病的患者尤为明显，而肛瘘及肛脓的病人血压变化不明显。处理方法主要采用扩容和血管收缩药。麻醉前首先开放上肢静脉，快速输入ml-ml液体，以减少相对的血容量不足，血管收缩剂可选用作用温和的麻黄素，经过这些对症处理，观查病例中血压降低者均得到较好控制。
3.2.4腹痛
治疗组病例中出现腹痛5例，对照组病例中出现腹痛例，肛瘘肛脓组均未出现腹痛。腹痛分为很多种，本文中讨论的为因手术牵拉引起的内脏痛[[v]]，可伴有自主神经的反射性反应，如出汗等。处理方法可酌情予以解痉止痛。
3.2.5恶心
骶管麻醉平面仅限于骶神经支配范围，当手术操作牵拉直肠时必然导致不适，治疗组病例中5例出现恶心，对照组病例中83例出现恶心，而肛瘘及肛脓的病人均未出现恶心。对症处理是可通过药物镇静或按压交感穴﹑神门穴﹑胃肠两穴位等方法使症状缓解。
3.2.6呕吐
治疗组病例中0例发生呕吐，对照组病例中55例发生呕吐，而肛瘘及肛脓的病人均未出现呕吐。通过药物止吐如胃复安或欧志宁等可使症状缓解。
总之
随着社会进步和医疗水平的发展，人们对医疗效果的要求也越来越高，麻醉方式的选择原则应以操作简单﹑损伤小﹑术前禁忌症少、术后并发症少﹑费用少、可以满足手术要求为目的。故骶管麻醉是肛肠手术的首选麻醉方式。因骶管麻醉不能完全阻滞盆腔神经，所以不可避免的会出现上述症状。通过对上述例病人的临床观察发现，术前禁食时间长短对于上述不适临床症状的出现是有意义的，术前常规禁食水者胃肠道反应敏感，手术中牵拉反应对循环系统影响大，临床不适者出现较多，症状较重。而术前2—3小时禁食水者出现上述症状者较少，而且生理变化较轻。
综合上述分析可得出骶管麻醉适合肛肠手术，并且术前酌情禁食水2—3小时开始麻醉、手术是安全的。
参考文献
[i]李东冰,李权,蔡亭,等.铜离子电化学疗法治疗痔[J].中国中西医结合外科杂志,7,13(1):40～42。
[ii]李东冰,王景侠,常宝志,等.铜离子电化学疗法治疗痔出血及痔脱出的实验研究及临床观察[J].中华医学杂志,3,83(11):-。
[iii]刘俊杰，赵俊，主编，现代麻醉学，第二版，人民卫生出版社，0年8月。
[iv]刘俊杰，赵俊，主编，现代麻醉学，第二版，人民卫生出版社，0年8月。
[v]蒋健，于金德，主编，现代急诊内科学，第二版，北京，科学出版社，5ISBN7-03--2。
