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原文刊登于：中国实用外科杂志，,36(10):-

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导语

目的：探讨一种特殊的直肠手术后难治性盆腔脓肿的临床特点及治疗方法。

方法：回顾性分析年10月至年2月首都医科医院普外科（5例）医院普外科（1例）收治的共6例直肠手术后难治性盆腔脓肿病人的临床资料。

结果：4例病人行肠造口手术，并经多次手术清除感染组织后治愈；1例经治疗后行造口还纳，盆腔感染复发，再次行造口及清创手术，未愈；1例暂时经直肠吻合口漏行盆腔感染清创换药，未愈。

结论：此类直肠手术后难治性盆腔脓肿较既往常见类型存在病史时间长、合并症多、治疗方法复杂、迁延不易愈合、预后较差等特点。因此，直肠手术中，在盆腔没有活动出血的情况下，尽量避免不必要的预防性止血纱布填塞或其他止血材料置入，可能为预防这种难治性盆腔脓肿的关键所在。

作者：杨勇，王振军，赵宝成，高志刚，翟志伟，刘佐军，魏广辉，李晓滨

通信作者：王振军（首都医科医院普外科）

盆腔脓肿是直肠术后吻合口漏的常见并发症，近年文献报告的直肠术后吻合口漏发生率约为5%。按照一般的临床经验，直肠吻合口漏引发的盆腔炎甚至腹膜炎通常都是一过性的，经加强引流或肠道转流造口手术后，均可很快得到控制并完全愈复。但近年来，笔者陆续从临床实践中辨别和认识到一类临床规律截然不同的直肠吻合口漏伴顽固性盆腔感染和盆腔脓肿，这类盆腔感染不但表现为顽固性盆腔脓肿，甚至还可继续发展形成盆腔至肛周皮肤的瘘道，迁延不愈常在3个月以上。笔者总结了6例病人的临床资料和诊治经验，初步提出这是一种与手术中不当使用不吸收性化学胶和可吸收性止血纱布相关的难治性盆腔感染。报告如下。

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资料与方法

1.1一般资料回顾性分析

年10月至年2月首都医科医院普外科收治（5例）和首都医科医院普外科（1例）医院转诊的直肠吻合口漏伴盆腔难治性脓肿病人共6例病人的临床资料（见表1）。其中男性4例，女性2例。其中5例因直肠癌行直肠癌根治术，4例（例2、3、4、6）为开腹手术，1例（例5）为腹腔镜手术，术中均使用了较多可吸收止血纱布。该5例中，3例（例3、4、6）于术后出现直肠吻合口漏继发盆腔感染迁延不愈半年以上；1例（例2）为直肠癌术前放化疗后行全直肠系膜切除（TME）加末端回肠造口，手术后继续化疗至术后半年行造口还纳，出现吻合口漏，二次手术造口，二次造口还纳后再次出现盆腔脓肿和吻合口漏；1例（例5）虽也为盆腔感染和吻合口漏，但从病史中无法判断盆腔感染是继发于直肠吻合口漏，还是同时发生了盆腔感染。另外1例（例1）因直肠良性息肉行直肠部分切除吻合术1年余，手术中使用了化学性黏合胶，术后发生了吻合口漏伴顽固性盆腔感染、直肠阴道瘘。

1.2影像学检查结果

从手术前的影像学检查与普通的骶前感染比较，这种特殊的骶前感染及脓肿在CT或MRI上常表现为骶前和直肠周围可见团片状混杂软组织密度影，边界模糊不清，增强扫描明显不均匀强化（图1）。

1.3处理措施

对所有病人均进行谨慎沟通。4例病人（例1、3、4、6）盆腔感染较重，采取了横结肠或末端回肠造口手术。对盆腔感染，先后经过多次吻合口漏扩创清除感染、经腹或经骶入路清除盆腔感染性肉芽组织。其中例1盆腔感染治愈后修补直肠阴道漏并还纳造口；例3、6因感染导致盆腔和肛门部位硬化无法收缩，采取肛门切除手术，术中进一步清除感染组织才得以治愈盆腔感染；例2于治疗后行造口还纳，再次复发骶前感染，故再次行转流及清创手术。例5因病人本人原因，暂时经直肠吻合口漏行盆腔感染清除换药，尚未愈合。

2

结果

2.1术中清除骶前感染组织

在清除骶前感染的手术中，清除出大量破碎的炎性组织及不吸收的类似纱布样结构的碎片（图2a），例3病理学检查提示为可见网状纺织物结构，非人体组织（图2b）。例1为术中喷涂化学性黏合胶的病人，手术中于骶前脓腔中取出不可吸收的质硬异物组织（图2c）。

2.2随访结果

经治疗后，6医院门诊定期复查，1例出现直肠癌肺转移伴盆腔复发，2例未愈。

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讨论

按照既往经验，直肠手术后吻合口漏导致的盆腔感染，一般经加强引流或肠道转流造口手术，盆腔感染无需特殊处理即可很快痊愈，吻合口漏也很快愈合，很少出现还纳后再次导致盆腔脓肿的情况。即便吻合口为假性愈合，盆腔炎症后形成的盆腔粘连也很少出现明显的盆腔感染。而本文6例难治性盆腔脓肿具有特殊的临床表现，其初期表现与既往常见的直肠吻合口漏导致的盆腔感染或腹膜炎相似，然而迁延时间长，单纯采用既往肠道造口转流的方法虽然可以控制炎症，然而难以彻底治愈，吻合口漏的愈合也常是假性愈合。因此，如果按照既往经验还纳肠造口，常引起盆腔感染的再次加重而导致手术失败（如本文例2）。在手术清创时会发现，此类脓腔内伴有较多感染组织，其类似于碎片的肉芽肿及包裹体，没有完整连续的韧性结构。同时，也有可能这些感染异物包裹或嵌塞于骶前组织和纤维瘢痕中，特别难以彻底清除，可能需要多次手术清除。如本文例3，术中发现骶前可见不吸收的类似纱布样结构的碎片,病理学检查可见网状纺织物结构，非人体组织。如果术中喷涂了不可吸收的化学性黏合胶，则清除感染灶时，可以发现质硬的、类似珊瑚石样结构的异物（如本文例1即在骶前脓腔内发现类似的质硬异物组织），这些异物很可能是化学胶凝固后形成的，如果不予以彻底清除，盆腔感染就无法治愈。另外，从本文中例5的病史上分析，此感染的发生也有可能在污染手术的基础上首先发生盆腔感染，然后继发直肠吻合口漏并加重感染导致。

通过对以上病例资料的分析，笔者认为这些盆腔脓肿的难治性很可能与盆腔残留难吸收性的感染异物有关，且形成这些感染异物的原因很可能为术中应用的止血材料（以下将这种难治性盆腔脓肿简称为异物感染相关盆腔脓肿）。这种异物感染相关盆腔脓肿的治疗方法与常见的无感染异物存在的吻合口漏导致的盆腔脓肿不同，后者不需要特殊处理，但对前者务必彻底清除盆腔和骶前的感染性组织。两种盆腔感染的诊治特点总结如表2。

针对此类异物感染相关盆腔脓肿，笔者经验为：（1）建议行转流性肠造口。（2）可扩大吻合口漏口，尽量清除感染组织，但范围受限。（3）常需要经直肠后入路或经腹腔入路清除骶前感染组织并充分冲洗引流。（4）直肠吻合口因反复炎症导致盆腔固定性瘢痕，保留的直肠及肛门功能丧失，对这类病人，可以考虑切除肛门行永久性肠造口手术，并彻底清除感染组织。

目前，手术中广泛应用的止血材料有不可吸收性异物（如不可吸收化学黏合胶）和可吸收性异物（如止血纱布等）。不可吸收性化学胶凝固后形成珊瑚石样结构，一旦感染则难以控制，但由于目前不可吸收性化学胶在临床使用很少，其导致的盆腔炎和脓肿，只有少见的零散病例。而止血纱布目前在临床应用较广泛，与其感染后形成的异物相关盆腔感染和难治性脓肿并不罕见。虽然这些止血纱布在动物试验或人体试验时，在非感染情况下可能为可吸收，但经组织感染的复杂反应可能形成不能吸收的异物性组织胶原包裹体、异物性肉芽肿，并成为细菌的寄宿体，从而形成长期难以吸收的感染源。妇产科同道的报告，也支持本文的推论，如杨惠英等发现剖宫产术后使用可溶性止血纱布的数量与盆腔感染的发生密切相关，使用止血纱布＞3片，病人盆腔感染发生率明显升高。

无论是开腹手术或者腹腔镜手术，是否有活动性出血，在盆腔放置多块止血纱布的现象屡见不鲜。但是，值得临床注意的是，有时这些材料难以发挥作用，反而可能带来临床问题：（1）手术后引流液颜色因耗材降解而出现改变，给临床观察带来困难；（2）出现吻合口漏后成为细菌定植源，导致盆腔感染难以治愈，吻合口漏也迁延不愈；（3）不吸收的纺织品和化学黏合胶嵌塞在骶前组织和纤维瘢痕中，特别难以彻底清除。这些错用加滥用手术耗材导致的手术后并发症在近年呈现增多趋势，值得临床医师警惕。

鉴于本文报告的异物感染相关盆腔脓肿的特殊性和难治性，笔者认为：（1）直肠吻合手术中，不建议应用不可吸收的吻合胶。（2）若盆腔没有活动性出血，尽量避免或减少预防性填塞止血纱布的应用。

参考文献（略）

文后评论

本文作者对经治的6例直肠手术后难治性盆腔脓肿病例的诊治过程进行了详细描述，提出了直肠手术后尽量不用或少用止血材料，以避免“异物感染相关盆腔脓肿”。

笔者很赞成尽量不用或少用止血材料的提法。（1）作为成熟的外科医生，不应当指望止血材料的帮助，而应当通过层次解剖、止血技能来避免出血和确切有效止血。（2）对于腹腔内空间较大的部位，特别是器官活动度较大的部位（如胃癌根治淋巴结清扫后的部位），如果存在较明显的出血，止血材料的应用不可能起到止血作用。当然，如果存在少量渗血，适当应用一些可吸收止血材料，可能会对减少手术后的引流量有帮助。（3）对于腹腔内空间狭小的部位（如低位直肠癌根治术后），若出血后采用大量填塞止血材料来止血，笔者认为由于有压迫作用可能会起到一定的止血作用，但这种情况仍不应提倡。原因如下：首先，通过手术技能的训练应当能够避免出血和有效地止血；其次，在没有确切止血的情况下，通过填塞和压迫来止血，只能是外科医生最无奈的选择；再次，在直肠吻合口周围填塞大量止血材料，一旦发生吻合口漏或瘘，这些止血材料就成为了异物，阻碍通畅及有效的引流，势必容易形成脓肿并导致脓肿迁延不愈。

总之，成熟的外科医生必须发扬“工匠精神”，不断锤炼自己的手术技能，尽量避免出血；同时，也应当具备发生出血后通过手术技能止血的能力，切不可寄希望于止血材料来帮助止血。

首都医科医院张忠涛

文后评论

拜读《直肠手术后难治性盆腔脓肿6例诊治体会》一文，笔者既感到非常担忧，同时亦感到欣慰。担忧的是文中所描述的病例并非个案，有一定普遍性，有些医生即便手术很顺利，也要在手术野放置各种“止血”材料作为预防手术后出血的一种方法，其潜在问题没有引起大家的重视。欣慰的是作者把这些病例作为一种不完美的手术进行剖析，分析原因，警示他人，令人钦佩。

如何改善手术病人临床结局，降低各种并发症的发生率和病死率，改善病人的生活质量，缩短住院时间，减少费用，降低非计划性再手术和再入院率是外科医生追求的目标。随着医学科技的发展，肿瘤病人手术的安全性和质量逐步提高，但仍然无法杜绝手术意外和并发症。作为一名优秀的外科医生，应把病人的“质量和安全”放在首位，恪守各种诊疗原则，通过多学科综合治疗协作组合作，努力做好围手术期处理，对病人做到动态管理，而且，对这些事项的每个环节都要仔细把握，缺一不可。但最重要的是，外科医生要用一种仁爱的心和高超的手术技巧，按照规范为病人实施手术，这是病人能够获得良好临床结局的根本保证。仔细分析各种手术相关并发症的发生原因，虽然有疾病因素、病人相关因素，但医源性因素也占有相当的比例。手术出血是手术者最为尴尬的状况，易造成病人再次手术、死亡，或引起纠纷。即使在科技高度发展的今天，也难以杜绝。术中出血最为可靠的方法是寻找准确的手术层面进行解剖，对切断血管进行牢靠的结扎，这也是“精准手术”的重要部分，但绝不是在手术部位放置一些“止血材料”来“预防出血”。在腹腔放置任何止血材料都可能作为一种异物使病人产生某些不良反应，有些甚至非常严重或致命，包括感染，组织延迟愈合，结扎的血管或手术创面出血，引起腹腔炎症反应、腹腔严重粘连，造成再次手术等恶劣结局。由这些止血材料滥用所带来的潜在问题，应该引起重视。

因此，临床医生要严格把握使用各种止血材料的指征，切忌盲目在未出血病人的手术野使用不可吸收性化学胶和可吸收性止血纱布。

医院普通外科周岩冰