卵巢生殖细胞肿瘤

当代管理及尚存争议

文献简介

(蒋红元、范灵玲)

卵巢生殖细胞肿瘤(germcelltumors，GCT)在青少年和年轻人中较为常见。随着儿科和妇科肿瘤学家之间合作增加，以及越来越多的研究纳入女性成年患者，卵巢GCT的当代管理进一步发展。尽管对卵巢GCT的了解有所提高，但仍然存在许多争议。持续争论的领域包括：1、就I期卵巢GCT和未成熟畸胎瘤而言，哪些患者需要辅助化疗以及哪些可以仅通过临床监测来安全管理。2、卵巢GCT的适当风险分类。3、卵巢GCT的监测策略，以及复发的最佳治疗。

该文献讨论了以上主题以及临床研究的活跃领域。对于临床不影响治疗效果情况下的生育功能保留也有参考价值。

文献导读(孟小萍)

卵巢生殖细胞肿瘤(GCT)约占卵巢癌诊断的1-2%，在青少年和幼儿中更为常见。GCT占青少年癌症的11%，在青少年晚期和青年期发病率最高。

对患有卵巢GCT的成年女性的前瞻性研究是有限的，许多临床决策是从成年男性和儿科肿瘤学的治疗中推断得出的。过去几年，由恶性生殖细胞国际联盟(MaGIC)组织并促进了儿科、泌尿生殖和妇科肿瘤学家之间的多项合作。首届颅外GCT会议于年9月在英国剑桥召开，会议由MaGIC、儿童癌症和白血病组(CCLG)、青少年癌症和青年癌症(TYAC)以及CRUK剑桥中心的儿科项目组成。会议的主要主题包括通用病理学分类和在患者群体中进行组织学特异性临床试验的可能性讨论。

该综述总结了卵巢GCT的当代管理，并强调了持续存在争议的领域。将讨论卵巢GCT的流行病学（重点是男性和女性性腺GCT的异同领域）、卵巢GCT风险分层的改进、目前对卵巢GCT生物学的理解以及卵巢GCT临床试验的结果等内容。

PARTONE

男性和女性性腺肿瘤比较

01年龄及组织学对比

男性和女性的性腺GCT之间的一些差异值得注意（表1A、表1B）。

恶性GCT在男性中更为常见，发病率为每,人7-8例，而女性为每,人0.3例。在男性和女性中，GCT的发病率随着青春期的开始而增加，女性的高峰发生在15至20岁之间，男性的高峰发生在大约20至35岁之间。

男性和女性的组织学分布有很大不同（表1A）。在恶性卵巢GCT中，无性细胞瘤和未成熟畸胎瘤（IT,ImmatureTeratoma）是最常见的。大约50%的睾丸GCT是精原细胞瘤，在非精原细胞瘤组织学中，胚胎癌是最常见的（表1A）。在卵巢癌和睾丸癌中，预后因组织学而异。在卵巢GCT中，与其他组织学相比，无性细胞瘤和IT具有良好的结果。

02分子及临床行为的对比

卵巢成熟畸胎瘤和青春期前睾丸畸胎瘤可能来源于良性原始生殖细胞（表1B）。因此，卵巢成熟畸胎瘤往往是二倍体，具有正常的46XX核型，并且缺乏12p。

其他女性组织学的起源细胞不太确定。在女性中发现了不同程度的12p拷贝数增加。

PARTTWO

GCT风险分层

一、IGCCC用于睾丸癌的风险分层

国际生殖细胞共识分类（InternationalGermCellCancerCollaborativeGroup，IGCCC，表2A）对患有睾丸GCT的男性进行了明确的风险分类。

非肺部、非腹膜转移的存在将无性细胞瘤分为良好和中等风险。转移（超出肺部、淋巴结和腹膜）和肿瘤标志物的升高用于将非无性细胞瘤分为良好、中等和低风险。

二、儿科卵巢GCT的修改后风险分层

在一项多变量分析中，11岁及以上、肿瘤部位（睾丸v.卵巢v.性腺外）和IV期与不良预后相关。

11岁以下的患者预计长期无事件生存率(EFS)为92%或更高，包括晚期肿瘤患者。

11岁及以上患者的EFS较差；COGII-III期和晚期（COGIV期）患者的4年EFS分别为85%和67%

三、卵巢GCT的改良IGCCC

卵巢GCT的最佳分类方法仍不确定。MSKCC小组报告了在儿科和成人卵巢GCT患者中改进的IGCCC风险分类方案（表2C）。

修改后的IGCCC评分系统根据术前或术后应用IGCCC的结果对卵巢GCT患者进行分层。组织学和分期也与结果相关。

PARTTHREE

卵巢GCT临床管理

一、儿童和成人卵巢GCT分期系统的比较

卵巢GCT患者经常省略全面的手术分期。

在儿科组间研究POG/CCG中，56名卵巢GCT患者中只有1名遵守了手术指南，但95%的患者是长期幸存者。比尔米尔等人评估了名卵巢GCT儿科患者手术分期的各个组成部分的作用。尽管名患者中只有3名完全遵循了手术指南，但结果非常好（6年生存率93-98%）。最常见的遗漏是双侧淋巴结活检（97%）、对侧卵巢活检（59%）和网膜切除术（36%）。在对淋巴结进行手术评估的患者中，来自外观正常淋巴结的所有18个样本在显微镜评估中均为阴性。外观正常的网膜在显微镜下评估也可能是阴性的。在儿科分期系统中，仅基于腹膜细胞学阳性的几名患者被证实病理升级。（表3）。

二、GCT常用的化疗方案

在前期治疗的决策中，组织学、分期和分子特征越来越被考虑在内，目前正在努力确定哪些患者需要辅助化疗以及哪些患者可以通过单独的监测来安全管理。多种化疗方案可用于GCT（表4）。

三、卵巢GCT当前和潜在的未来管理战略

四、总结

1

手术

对于需要保留生育能力的单侧疾病患者，由于担心卵巢早衰，尤其是在需要术后化疗时，不建议对对侧卵巢进行活检。

子宫是罕见的转移性疾病部位，通常可以保留。

手术分期至少应包括腹膜液的细胞学评估、腹膜表面、淋巴结、网膜和对侧卵巢的检查和触诊，对任何异常出现的结构进行活检，并在不侵犯包膜的情况下切除原发肿瘤。

对于已完成生育或性腺发育不全的患者，建议采用双侧输卵管卵巢切除术和子宫切除术进行分期。

2

术后化疗

目前针对成年女性的指南建议对卵巢局限型无性细胞瘤和I级未成熟畸胎瘤（IT）进行术后观察管理。对于所有其他组织学以及晚期疾病，当前指南建议术后化疗。这是与儿科的一个主要区别，儿科对完成切除IT的所有阶段的患者的护理标准是观察（表5）。

建议适合术后化疗的儿童和成人患者接受铂类方案，通常是博来霉素、依托泊苷和顺铂(BEP)。由于对长期毒性的担忧，包括肺纤维化、耳毒性、继发性恶性肿瘤的风险增加和生育问题，这种方法目前正在接受审查，并且术后治疗的范式正在发生变化，以保持良好的治疗效果而不会产生过多的毒性。

3

术后随访

完成一线治疗的患者随后进行体格检查、影像学检查和肿瘤标志物联合监测。一般而言，大多数患者在确诊后的前5年内将接受5-10次CT扫描，随访更集中在最高风险期的第一年。由于担心CT扫描在年轻患者群体中的累积毒性以及影像学研究的诊断特异性差，因此积极寻求改进的监测方法。

PalmerR.D[1]及NappiL[2]等人的研究表明，microRNA可能为检测复发性GCT提供另一种高度敏感和特异性的方法。

参考文献(不全)

PalmerR.D.etal.Malignantgermcelltumorsdisplay