因反复发热10余天入院。

患者于入院前10余天无明显诱因出现发热，体温波动于39．0～40．6℃，伴咳嗽、咳痰，右上腹痛、恶心、呕吐、腹泻，自觉乏力、头晕、食欲减退，无呼吸困难、胸痛，无尿频、尿急、尿痛症状。医院摄X线胸片后诊断为肺炎，予抗感染等治疗(具体用药情况不详)，仍持续高热，伴呼吸困难，转我院急诊科。

既往体健。

体温39．5℃，脉搏/min，呼吸32/min，血压/62mmHg。意识清醒，消瘦，全身皮肤、巩膜无黄染。颈部、腋窝可触及多个增大淋巴结，质软，轻压痛，活动度好;咽稍红，双侧扁桃体无肿大;双侧颈静脉无怒张;呼吸浅快，双中下肺可闻及中等量湿啰音，散在少量痰鸣音;心率/min，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音;腹平软，上腹、右中下腹部压痛，无反跳痛，肝脾触诊不满意，移动性浊音阴性，肠鸣音稍弱;双下肢无水肿。

以下是群内医生们的诊断

“感染性发热”

“肿瘤”

查血白细胞9．3×10^9/L，中性粒细胞0．，血红蛋白89．5g/L，血小板60．5×10^9/L;尿素(BUN)11．65mmol/L，肌酐(Cr)74μmol/L;乳酸脱氢酶(LDH)U/L，肌酸激酶(CK)U/L，心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB)65U/L，淀粉酶(AMS)60U/L，丙氨酸转氨酶(ALT)U/L，天冬氨酸转氨酶(AST)64U/L，白蛋白(ALB)20．7g/L;D-二聚体0．mg/L，凝血酶原时间(PT)12s，国际标准化比率(INＲ)1．01，纤维蛋白原(FIB)2．5g/L;血气分析示:pH7．47，氧分压(PaO2)46mmHg，二氧化碳分压(PaCO2)23mmHg，碱剩余(BE)－5．3mmol/L。肺部CT检查示:右肺大片状不规则实变影，双肺底见渗出性半月形高致密影（见图一）。

图1肺部CT检查示:右肺大片状不规则实变影，双肺底见渗出性半月形高致密影

以下是群内医生们的进一步诊断

“肺炎”

“肺栓塞”

“霍奇金病”

“癌转移”

“癌并感染”

“肺脓肿”

“爆发性肝脓肿合并ARDS”

“风湿免疫和血液系统疾病”

“疟疾”

“恙虫病”

入院诊断:重症肺炎;多器官功能障碍综合征;腹痛查因;低蛋白血症。入院予镇静后气管插管呼吸机辅助通气，经验性应用哌拉西林钠－舒巴坦钠5．0g/8h、左氧氟沙星0．2g每日两次静脉滴注，并给予对症支持治疗，患者腹痛、呼吸困难较前稍改善，但体温无明显下降。

次日复查血白细胞4．94×10^9/L，中性粒细胞0．，血红蛋白77．4g/L，血小板19×10^9/L，FIB1.24g/L，D-二聚体7．mg/L。

考虑为严重感染诱发弥漫性血管内凝血(diffuseintravascularcoagulation，DIC)，予输注血浆、血小板及去白细胞悬浮红细胞液，DIC状态逐步纠正。入院5d后痰培养结果回报有耐药铜绿假单胞菌生长，对美罗培南、亚胺培南耐药，对头孢哌酮钠－舒巴坦钠、哌拉西林钠－舒巴坦钠、环丙沙星中度敏感。更换抗生素为头孢哌酮钠－舒巴坦钠联合环丙沙星。血培养、乙型肝炎三对、丙型肝炎抗体、艾滋病抗体、梅毒抗体、自身免疫性抗体、肥达试验、变形杆菌OXk凝集试验(外斐试验)等均阴性。经积极抗感染治疗，患者仍持续高热，呼吸状况未好转。先后请呼吸内科、传染病科、重症医学科专家会诊，建议加强抗感染治疗，无更多有效措施。

入院第8日急诊科三级医师查房，科主任对患者细致查体，在右枕部发际较隐蔽处发现一处0．8cm×0．5cm椭圆形焦痂，周围可见围堤状隆起。追问病史，患者家属证实患者发病前1周有野外活动史，复查外斐试验阳性，修正诊断为:恙虫病合并多器官功能障碍综合征;肺部感染。当日即在原治疗基础上，加用多西环素mg每日两次口服，首剂加倍。3d后患者体温逐渐下降，呼吸困难好转。5d后复查胸部CT示两肺病灶较前明显吸收，见图2;患者体温正常，当晚呼吸机顺利脱机。多西环素治疗1周，患者体温正常，肺部啰音消失，医院继续治疗。1个月后电话随访患者痊愈。

恙虫病合并多器官功能障碍综合征。

图2复查胸部CT示两肺病灶较前明显吸收

病例来源：医生投稿

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