1经过今天上午，外科转来一个肝脓肿术后的患者，看到这个患者我想起了今年6月份时碰到的一个不典型的肝脓肿的老年女性患者。那是一个86岁高龄的患者，因为“咳嗽、咳痰伴呼吸困难、发热1天”，入我院ICU，患者平时有慢性咳嗽史，年行“阑尾切除术”。年6月患“十二指肠溃疡出血”，同年9月因“急性重症胰腺炎”和“粘连性肠梗阻”在我院治疗后好转。体检：体温38.5℃，脉搏次／分，血压／70mmHg，呼吸32次／分，血氧饱和度（SpO2）86%，精神不振，口唇发绀，桶状胸，双肺广泛痰鸣音、哮鸣音及湿啰音，腹软，无压痛，肠鸣音存在，血常规：白细胞33×／L，中性粒细胞91%，血气分析：pH7.41，二氧化碳分压（PCO2）32mmHg，POmmHg（高流量给氧下）。入院诊断考虑为重症肺炎并Ⅰ型呼吸衰竭，给予无创辅助通气，以及积极抗感染、解痉平喘、加强器官功能支持、积极液体复苏、纠正内环境紊乱等处理后，患者症状曾一度有所缓解，SpO%（吸入氧浓度45%），但随后患者病情加重，出现高热、气促加重、心率快、血压高，伴畏寒、寒战等不适，体温最高达41℃。第2天，主任查房认为，患者为老年女性，有慢性支气管炎病史，这次发病是急性起病，以发热、咳嗽、咳痰伴气促、双肺干湿性啰音和血象高等呼吸道感染症状为主要表现，首先考虑肺部严重感染，但要注意是否存在败血症及重症胰腺炎再发，但多次查血淀粉酶不高，且腹部体征不明显，腹部B超只提示肝内胆管结石，结合患者肺部情况行胸部CT检查。第4天患者仍气促，无痰，诉腹胀痛，无肛门排气，给予开塞露后可排出少量成形干便，但腹部体征除肠鸣音活跃和腹稍胀外无其他明显体征，血培养提示为肺炎克雷伯杆菌，并且提示肝肾功能受损，此时败血症诊断明确，主任认为感染灶主要在肺部或胆道，并加强了抗感染和器官功能支持等治疗。第5天老主任查房，发现胸部CT片上肝脏可见稍低密度影，仔细查腹部：腹膨隆，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛（±），肠鸣音活跃，考虑为肝脓肿，并导致多器官功能不全，后再次复查B超和行腹部增强CT提示为肝脓肿，老主任认为腹部症状体征表现不明显跟患者高龄对各种疼痛不敏感以及被呼吸道严重症状所掩盖，并且患者症状重，病情表达欠佳，腹部B超在肝脓肿早期难于检查出来，特别是床边超声，所以导致肝脓肿诊断延误。最后诊断：肝脓肿，败血症并多器官功能不全。其家人放弃治疗而死亡。2心得体会①医务人员，特别是危重病医生，应该有过硬的体格检查本领，要对每一细微体征保持警惕，这个患者随着病情的发展腹部还是出现有轻微体征，如肝区叩痛（±）、腹胀、肠鸣音活跃等。②不能过于依赖辅助检查，不要离开了检查就不会当医生，应该敢于怀疑、善于总结、勤于思考，当临床与我们自己的最初诊断不相符时，要及时调整自己的思维，如这个患者虽然开始出现呼吸道为主的症状，但后来出现腹胀、肛门停止排气等不完全肠梗阻的征象和肝区叩痛（±），肝功能受损、黄疸等，以及结合患者存在肝胆道结石，提示可能存在肝胆道系统的感染。③临床医生也要掌握影像学知识，该患者的胸部CT提示的肝区低密度影仔细看还是可以看出的，这也是无意中做胸部CT发现的，也可以看出对于肝脓肿，CT还是比超声敏感，从这个病例也提示我们应该仔细获取患者的任何信息，并多沟通，多讨论，集大家的智慧。④要注意老年患者，特别是危重患者，这些患者常常机体对疾病的反应欠佳，使临床不典型，患者描述病情又欠佳，造成诊断困难或误诊，但如果警惕性高和善于思考，还是有蛛丝马迹来协助诊断的。 　　

以上内容来源于《住院医生日记2》

主编：辛永宁

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