点击蓝字获取更多精彩信息
图解“肛瘘”的解剖和影像诊断
一、概述
1、定义：
肛瘘是肛门直肠瘘的简称，是发生在肛门直肠周围的脓肿溃破或切口引流的后遗病变。肛瘘是脓肿后时代，是一个疾病的两个阶段。英文名Analfistula，中医称为肛漏。典型的肛瘘就是一根通畅的完整的管道，一头在肛窦，一头在肛缘外，或在直肠壁。非典型肛瘘一般只有内口而没有外口，或虽有内口又有外口，但中间痿管闭塞，或只有外口，内口找不到，或干脆就只有一硬结。
解剖学定义，瘘管是沟通两侧上皮表面的异常管道；肛瘘的行走由感染肛腺的位置及其周围组织结构决定的；内口多位于齿状线水平、截石位6点水平（肛管的后部是肛腺最丰富的地方）。
2、肛瘘的形成机制
隐匿性腺体假说：肛腺位于肛管内壁齿线水平，由于该处常存有粪屑，容易引发肛窦炎，最终导致了肛瘘的发生，约占比90.4%。
还有一些明确的病因亦可引发肛瘘：
（1）肠炎，特别是克罗恩病是最主要发病原因，占1.3%；
（2）创伤、手术，占3.3%；
（3）特异性感染，如结核，占0.2%；
（4）盆腔炎蔓延以及肛周肿瘤；
（5）起源于肛裂的肛瘘，占3.3%。
3、肛管解剖
肛门内括约肌：肠道环形肌的尾端；
肛门外括约肌：
后部肌束连于肛尾韧带
前部肌束连于会阴体及尿生殖隔
头侧与耻骨直肠肌相延续；耻骨直肠肌与肛提肌相延续
直肠纵行肌：向下延续走行于括约肌间隙，它没有括约作用。
图一：肛门解剖示意图
4、肛瘘影像学检查方法
（1）瘘管造影
（2）CT
（3）肛管直肠腔内超声（AES）
（4）MRI
二、肛瘘的影像检查
1、肛瘘分类法一
根据瘘管位置高低、瘘管的数量，可将肛瘘细分为4类：
低位单纯性肛瘘：瘘管位于肛门外括约肌深部以下（靠近肛门），只有一个痿管。
低位复杂性肛瘘：瘘管位于肛门外括约肌深部以下，有多个瘘管和瘘口。
高位单纯性肛瘘：瘘管位于肛门外括约肌深部以上（远离肛门），只有一个痿管。
高位复杂性肛瘘：主瘘管位于肛门外括约肌深部以上，有多个瘘管和瘘口。
2、肛瘘分类法二
根据瘘管与括约肌的关系分类（Parks分类），可分为以下4类：
括约肌间型：约占肛瘘70%，多因肛管周围肿引起。瘘管位于内外括约肌之间，内口在齿状线附近，外口多在肛缘附近，为低位肛瘘。
经括约肌型：约占25%，多因坐骨肛管间隙脓肿引起。瘘管穿外括约肌、坐骨直肠间隙，开口于肛周皮肤。
括约肌上型：为高位肛瘘，较少见，约占4%，瘘管在括约肌间隙向上延伸，越过耻骨直肠肌，向下经坐骨直肠间隙穿透肛周皮肤。
括约肌外型：最少见，仅占近1%。内口不在齿状线附近，而在齿状线上方的直肠壁，瘘管在内外括约肌外方经肛提肌而下，外口开口于肛门远处周围皮肤。多为骨盆直肠间隙脓肿合并坐骨肛管间隙脓肿的结果，也会因外伤、肠道恶性肿瘤、克罗恩病引起，治疗较为困难。
X线造影适用于高位复杂性肛瘘的瘘管行走、分支和空腔的肺部和内口位置与临近脏器的关系不详时。
图二：X线造影诊断瘘管位置
图三：肛瘘MRI成像(FSE-T2W1矢状位)
图三的MRI矢状位确定轴位、冠状位的扫描角度和范围。
图四：肛瘘MRI成像（斜轴位）
图四的斜轴位扫描线垂直于肛管走向，显示瘘管的具体走向及内口的位置。
图五：肛瘘MRI成像（斜冠状位）
图五的斜冠状位是扫描线平行肛管走行，以显示肛提肌，可以判断感染是否向肛提肌以上蔓延；显示内口的高度。
肛瘘MRI的扫描范围包括整个会阴结构，必要时可以扩大扫描范围，因为瘘管的走行会超出会阴的范围，甚至可到达股部。所以，发现瘘管后必须追踪其终点。
三、肛瘘的成因及预防
肛瘘的主要临床特征为反复自瘘外口流出少量脓性、血性、黏液性分泌物，且由于这些分泌物的刺激，肛门部常有潮湿、瘙痒症状，甚至出现湿疹。当外口愈合，瘘管内脓肿形成、引流不畅，可有明显疼痛感，严重者出现发热、寒战等全身感染症状。反复发作、难以自愈是肛瘘的临床特点。
图六：典型肛瘘生理解剖图
1、诱发因素
不良饮食习惯
长期辛辣、油腻饮食可导致便秘或腹泻，增加了肛周脓肿及肛瘘的发生率。
不良生活习惯
久坐、熬夜、嗜烟酒、过度劳脓累均是肛周肿及肛瘘的诱发因素，久坐导致肛门内持续高压，熬夜、劳累可致胃肠道功能紊乱，排便习惯改变，继而出现肛周疾病，增加肛周脓肿及肛的患病概率。
2、治疗原则
手术治疗是治疗肛瘘的主要手段，基本原则是：去除病灶、通畅引流，尽可能减少肛管括约肌损伤，保护肛门功能。
由于肛瘘的复杂性和一些特殊的病理背景，肛瘘术后有一定的复发率。鉴于高位复杂性肛瘘的特殊病理和生理环境及肛门功能的重要性，“带瘘生存”，亦可作为一个原则加以选择，不应为盲目追求手术根治而忽视其可能带来的严重并发症。中药治疗仅限于患者恢复期的调整和暂不适合手术者。
3、药物治疗
肛瘘有间歇期和发作期，间歇期无明显症状，此时可不用药，发作期出现流脓、红肿、疼痛等症状，如果不能立即手术，可采取药物治疗暂时缓解症状。
外治：肛门局部用中药药液坐浴、熏洗，或高锰酸钾洗液温水坐浴，配合外敷抗菌软膏；
抗生素：急性感染发作期或有全身感染者可在医生指导下使用抗生素治疗。
4、预防
调整生活方式有助于肛瘘的预防。另外需及时治疗肛隐窝炎、肛乳头炎等疾病，以避免发展成肛门直肠周围脓肿和肛瘘。
扫描
