SanthatNivatvongs,PhilipH.Gordon,andDavidE.Beck著

黄贲、施赟杰译

王颢审

摘要:本章将介绍结肠?直肠的外科解剖,包括结肠的大体形态?位置毗邻关系?腹膜覆盖和回盲瓣;直肠与腹膜的关系?筋膜附着?固有筋膜?Waldeyer筋膜?Denonvillier筋膜和直肠侧韧带;肛门直肠区域的组织学和肌肉结构;以及肛门直肠周围间隙?动脉血供?静脉回流?淋巴引流和神经分布?

关键词:外科解剖,结肠,直肠,组织学,肌肉,肛门直肠区域,肛门直肠周围间隙,动脉血供,静脉回流,淋巴引流和神经支配?

01

概述

虽然结肠通常被认为是一个独立的器官,但是在胚胎学上结肠是由两部分构成?横结肠及其近端结肠来源于中肠,由肠系膜上动脉供血;而远端的降结肠?乙状结肠来源于后肠,由肠系膜下动脉供血?

大肠始于右下腹的盲肠,因其一端为盲端而得名?末段回肠与盲肠内?后侧的连接点称为回盲瓣?然后大肠向上方走行,根据其所处位置分别命名为升(右)结肠?结肠右曲?横结肠?结肠左曲?降(左)结肠?乙状结肠?直肠和肛管?大肠长度约cm,肠腔直径从盲肠至直乙交接处逐渐缩小,而直肠远端肠腔扩张,称为直肠壶腹,然后再次缩窄移行为肛管?

02

结肠

一

大体形态

结肠外形不同于小肠之处在于其囊袋样形态(结肠袋),其表面可见3条结肠带,以及附于肠壁表面并与结肠带毗邻的脂肪垂?结肠带起源于阑尾根部,为增厚的的纵行肌,分布于结肠全程?结肠带在乙状结肠远端消失,但纵行肌纤维延续,分布于整个直肠?Fraser等[1]研究发现,纵行肌包绕结肠环周,并于结肠带处增厚?根据3条结肠带所处横结肠的位置关系进行命名:结肠系膜附着处为系膜带,大网膜附着处为网膜带,无结构附着则为独立带?结肠带长度较肠管缩短约1/6[2],这也是形成结肠袋的原因?乙状结肠远端逐渐移行为直肠,其特征为:结肠带消失,移行为相对均匀分布的直肠纵行平滑肌层,前方及后方肌纤维较两侧略增厚;无脂肪垂附着;以及肠管直径的改变?

结肠走行及变异

结肠走行具有个体差异,阅读下文时应考虑这个因素(图1-1)?

阑尾的投射点位于盲肠的最低处?在右侧腰方肌和腹横肌前方,升结肠始于于回盲瓣,向上方走行,覆盖右肾下极,长约20cm?腹膜覆盖升结肠前侧?外侧和内侧表面?升结肠远端向前?向下?向内锐角走行,形成结肠右曲,其上方为肝右叶的底部,内侧为胆囊?右侧腹壁与升结肠前部结肠带之间偶有膜状粘连,称为杰克逊膜(Jackson’smembrane)?

横结肠始于结肠右曲,延伸至结肠左曲,长40~50cm,是最长的一段结肠?横结肠的活动度常较大,可以下降至髂棘水平,甚至坠入盆腔?横结肠系膜像“信封”一样包裹着横结肠,横结肠系膜根部附着点位于右肾?十二指肠降段?胰腺和左肾的表面?系膜内有中结肠动脉?右结肠和左结肠动脉的分支,伴行静脉,淋巴管,和自主神经丛?掌握横结肠系膜后方的毗邻结构非常重要,因为在行右半结肠切除手术时必须细致操作,避免损伤到这些重要脏器?在左上腹,大概位于第十对和第十一对肋骨水平,结肠通过膈结肠韧带附着于膈肌下方?横结肠远端向背侧走行移行为降结肠?前方紧邻胃壁,左侧为脾脏?附着于胃大弯的大网膜在横结肠前方下降,折叠后上升,附着于横结肠上表面?结肠左曲的角度为锐角,位于左上腹较高处,因此手术中结肠左曲游离操作难度较大?结肠左曲位于左肾中部的前方?

降结肠沿后腹壁走行,跨过左肾外侧缘前方,稍偏向内侧,在腰大肌和腰方肌之间的凹陷内下行,在骨盆上缘和腹横肌水平移行为乙状结肠[3,4]?降结肠长约30cm,其腹侧?内侧?外侧有腹膜覆盖?降结肠的远段通常与后腹壁有粘连,术中游离结肠时需要分离这部分粘连?

乙状结肠始于骨盆上缘,在骶骨岬处延续为直肠,它的长度因人而异,长度为15~50cm,活动度大,变异多?乙状结肠可以盘曲在左腹,亦可斜行进入右侧腹,甚至位于上腹部?它的系膜面积很大并且非常游离?其浆膜表面常附有较多肠脂垂?乙状结肠系膜的基底部始于髂窝,沿骨盆上缘走行,跨过骶髂关节,到达S2或S3,形成倒V形结构?乙状结肠系膜中包含乙状结肠动静脉,直肠上动静脉,淋巴管和自主神经丛?乙状结肠系膜根部转折处凹陷,称为乙状结肠系膜隐窝,其深部常有左侧输尿管走行,此处可作为寻找左侧输尿管的标志?乙状结肠上段向前内上走行,跨过左侧输尿管和髂血管,掌握此区域解剖毗邻关系在乙状结肠切除术中非常重要?乙状结肠下段在骶骨前走行,周围可能有小肠肠襻?膀胱和子宫及其附件?

A.结肠

B.腹膜及邻近结构

▲图1-1大肠的大体轮廓

三

腹膜覆盖

末端回肠的对系膜缘可能通过Lane膜附着于壁层腹膜[5]?盲肠通常完全被腹膜包绕?升结肠背侧无腹膜覆盖,与后腹壁相附着,因此升结肠没有游离的肠系膜?横结肠完全被腹膜覆盖,其后上方结肠带处附着横结肠系膜,其根部附着于胰腺下缘?大网膜背层和下层于横结肠的前上方融合,因此术中为了游离大网膜或者进入小网膜囊,必须切开大网膜与横结肠的融合?因为网膜囊间隙向右侧和向尾侧的横结肠逐渐闭塞,所以从横结肠左侧开始分离更易于进入网膜囊?Topor等[6]通过45具尸体解剖,对术中大网膜的游离?延长以及移位至盆腔的技巧进行进行了阐述?他们发现在解剖学上和大网膜移位相关的最重要的变异是其动脉血供的3个变异:①56%的标本有1支网膜右动脉?1支或2支网膜中动脉和1支网膜左动脉;②26%的标本网膜中动脉缺如;③剩余18%的标本网膜左动脉延续于胃网膜动脉,并且网膜左动脉发出数个细小分支连接网膜右或者网膜中动脉?大网膜延长手术的第一步是将大网膜从横结肠系膜上剥离,第二步是真正地延长网膜,第三步将延长的网膜组织置入盆腔?结肠左曲通过膈结肠韧带附着在膈肌上,这也对脾脏有支撑作用?降结肠背侧缺乏腹膜覆盖,与后腹壁相附着,因此降结肠也没有游离的肠系膜?

乙状结肠始于骨盆上缘,全被腹膜覆盖,其背侧附着扇形肠系膜?乙状结肠系膜侧面与侧腹壁的壁层腹膜相融合,两者之间的交汇线称为“Toldt白线”?术中分离乙状结肠时需要于其外侧的腹膜折返处切开?乙状结肠的长度和走行的个体差异很大?

四

回盲瓣

回盲连接部上?下韧带是维持回肠与盲肠之间夹角的纤维组织?Kumar和Phillips[7]发现上?下韧带对于防止肠内容物的反流具有非常重要的作用?一项14例尸检试验中,向升结肠中注入生理盐水,并加压使之逆流,发现12例回盲瓣功能完整,可抵抗高达80mmHg的反流压力;当切除回盲瓣的黏膜组织或者一条黏膜环肌,其功能部分受损,可抵抗约40mmHg的反流压力;但是当离断回盲连接部的上?下韧带,则致使此处的抗反流功能丧失;通过手术重建回肠盲肠之间的夹角,则又能恢复其抗反流功能?因此,回肠盲肠之间的夹角对于抵抗肠内容物的反流可能起到决定性作用?

参考文献

[1]FraserID,CondonRE,SchulteWJ,DeCosseJJ,CowlesVE.Longitudinalmuscleofmuscularisexternainhumanandnonhumanprimatecolon.ArchSurg.;(1):61–63

[2]MorsonBC,DawsonIMP.GastrointestinalPathology.Oxford:BlackwellScientificPublications;:–

[3]GoligherJC.SurgeryoftheAnus,Rectum,andColon.4thed.London:BailliereTindall;:14–15

[4]SaundersBP,MasakiT,SawadaT,etal.Aperoperative